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肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径 一、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10： N13.000）。 （二）诊断依据。 根据《小儿外科学》（第 5 版，蔡威、孙宁、魏光辉主 编，人民卫生出版社，2014 年）、《临床诊疗指南-小儿外科 学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005 年） 。 1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊， 年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿 可出现血尿，偶见尿路感染。或孕检、生后体检超声发现， 无临床症状。 2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部可触及肿块，多 呈张力较高的囊性包块，表面光滑而无压痛，少数质地柔软， 偶有波动感。部分大龄患儿可有肾区叩痛。经超声检查发现 的患儿可没有阳性体征。 3.辅助检查： （1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和 膀胱形态正常； （2）静脉尿路造影（IVU）显示肾盂肾盏扩张，造影剂 突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影 1 但无扩张； （3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确肾功 能和梗阻肾引流情况； （4）逆行肾盂输尿管造影用于肾盂输尿管显影不佳病 例，可明确积水程度、病变部位、显示远端输尿管通畅情况； （5）CT 和 MRI 可用于积水较重及复杂病例检查； （6）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除 膀胱输尿管反流。 （三）治疗方案的选择。 根据《小儿外科学》（第 5 版，蔡威、孙宁、魏光辉主 编，人民卫生出版社，2014 年）、《临床诊疗指南-小儿外科 学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005 年） 。 行开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术 （ICD-9-CM-3:55.87） 。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水 疾病编码（ICD-10：N13.000）。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C 反应蛋白、血型、尿常规、 2 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病（乙型肝 炎病毒抗体、HIV、梅毒、结核抗体）筛查； （2）心电图、胸部 X 线正位片； （3）泌尿系统超声； （4）IVU； 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）超声心动图(心电图异常者)； （2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者） ； （3）CT 或 MRI； （4）利尿性肾图； （5）逆行肾盂输尿管造影。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》 （国卫 办医发〔2015〕43 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。 （七）手术。 手术日为入院第 3–5 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术 （ICD-9-CM-3:55.87） 。 3.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前 30min 开始 给药。 3 4.手术内置物：双 J 管或支架管（必要时）。 （八）术后住院恢复。 术后住院恢复 7–10 天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指 导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行， 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （九）出院标准。 1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。 2.伤口愈合良好，排尿通畅，无腰腹痛等不适。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十）标准住院日 病情多变，标准住院日为 10–15 天。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转 入相应的路径治疗。 4 二、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：N13.000） ，行离断式肾盂 输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10–15 天 住院第 3–5 天 （手术日） 住院第 4–6 天 （术后第 1 天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完成各项检查 □ 评估检查结果 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者家属交代病情，签署 “手术知情同意书”、“手术 麻醉知情同意书” □ 上级医师查房 □ 手术(肾盂成形术) □ 上级医师查房，对手术进行 评估 □ 注意有无手术后并发症（尿 外渗、肠道损伤、出血等） 、 肾造瘘管、输尿管支架管、 导尿通畅情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规、血 型、凝血功能、肝功能、肾 功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部 X 线正位片 □ 泌尿系统超声 □ IVU 或利尿性肾图 （必要时） □ 超声心动图，CT 或 MRI，排尿 性膀胱尿道造影，逆行肾盂 输尿管造影 长期医嘱： 长期医嘱： □ 今日行肾盂成形术 □ 二级护理 □ 一级护理 □ 饮水或半流食 □ 禁食 □ 支架管护理（必要时） □ 支架管护理（必要时） □ 肾造瘘管护理（必要时） □ 导尿管护理 □ 导尿管护理 □肾造瘘管护理 （必要时） □ 留置导尿接无菌袋 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 □ 抗菌药物 □ 镇静剂（必要时） 主要 护理 工作 □ 入院宣教：介绍病房环境、设 施和设备、安全教育 □ 入院护理评估 □ 静脉采血 □ 指导患者家长带患者进行心 电图、胸部 X 线片等检查 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通 畅及色量 □ 疼痛护理及镇痛泵使 用（必要时） □ 复查电解质血清蛋白 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否通畅及色 量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必 要时） 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 时间 住院第 1–3 天 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 5 住院第 7–11 天 （术后 4–6 天） 住院第 10–15 天 （出院日） □ 上级医师查房，对 □ 上级医师查房，对 手术进行评估 手术进行评估 □ 注意有无术后并发 □ 注意有无手术后并 症、 导尿通畅情况， 发症、导尿通畅情 支架管引流情况 况，支架管引流情 况 □ 注意有无术后并发 症、导尿通畅情况 及支架管引流情 况 □ 拔除导尿管及支架 管、肾造瘘管 □ 注意有无尿路梗 阻、尿外渗、尿 路感染症状 □ 向家长交待出院 后注意事项 □ 完成出院小结等 □ 术后 7 天拆线 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 停导尿管护理 □ 停支架管护理 □ 停肾造瘘管护理 出院医嘱： □ 定期复诊，复查影 像学检查 □ 口服抗菌药物 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 观察各引流管是否 通畅及色量 □ 宣教、示范导尿管 护理及注意事项 □ 指导家长办理出 院手续等事项 □ 出院宣教 主要 护理 工作 长期医嘱： 长期医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理 □ 普食 □ 普食 □ 支架管护理（必要 □ 支架管护理（必要 时） 时） □ 导尿管护理 □ 肾造瘘管护理（必 要时） □ 肾造瘘管护理（必 □ 导尿管护理 要时） □ 留置导尿接无菌袋 □ 留置导尿接无菌袋 □ 抗菌药物 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常 规（必要时） □ 复查电解质、血清 蛋白（必要时） □ 观察患儿情况 □ 观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 手术后生活护理 □ 疼 痛 护 理 及 镇 痛 □ 观察各引流管是否 泵使用（必要时） 通畅及色量 □ 观 察 各 引 流 管 是 □ 按医嘱拔镇痛泵管 否通畅及色量 （必要时） 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第 5–7 天 （术后第 2 天） □有，原因： 住院第 6–8 天 （术后第 3 天） □无 1. 2. □有，原因： 护士 签名 医师 签名 6