教师资格认定表格（4个）.doc

教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明（高校） 《教师资格认定申请表》是申请教师资格人员的归档材料，必须由本人填写，字迹工整， 文字规范，使用炭素笔或黑色签字笔填写，也可采用计算机正反双面打印（要求使用 A3 纸 型） 。本表一式两份，每份表需贴照片（近期小二寸正面免冠照片） ；申请人应认真阅读“填表 说明” ，并按以下要求填写： 1．工作单位：××大学（如长安大学、西北大学现代学院） 2．户籍所在地：××派出所或××县（区）××路街道办事处 3．申请教师资格种类：高等学校教师资格 4．填表日期：根据本校工作安排据实填写 5．政治面貌：从“中共党员、中共预备党员、共青团员、民主党派（应写出党派种类）、 无党派民主人士、群众”中选择。 6．出生日期应与身份证相一致，出生日期、身份证号码填好后应仔细核对确保准确无误。 7．毕业学校、所学专业填写获得最高学历的毕业学校和所学专业。如果是通过函授或自 考毕业的，应在毕业学校后注明，如陕西师范大学（函授）。毕业学校、所学专业要严格按照 毕业证书填写，不能有出入。 8．最高学位，按下例项目选择：博士、硕士、学士；最高学历，按下列项目选择：研究 生、大学本科。 9．现从事职业：教师 10．申请任教学科（课程）：限报 1 门，具体参照网络版全国教师资格认定管理信息系统 及其单机版辅助软件提供的目录，原则上应与所学专业保持一致或相近。 11．本人简历：从中学开始（不间断）填写 12．思想品德鉴定意见：最近一次考核等次（学校组织人事部门或院系党总支填写） 13．身体和健康状况：根据指定医院体检鉴定结果填写（内容必须包括有无精神病史，有 无传染性疾病） 14．普通话水平：由学校填写。非免试人员按普通话水平测试等级证书中的等级填写；免 试人员填“免测” 。 15．教师资格考试成绩：教育基础理论知识考试成绩要按岗前培训考试合格证书内容据实 填写；教师专业技能考试成绩与对应等次分别为：90 分以上优秀、75—89 分良好、60—74 分 合格，59 分以下不合格。各考点学校学科评议组要按照《陕西省高校教师专业技能考试赋分 表》中规定的考试项目对申请人员进行考试，并将考试结果（包括成绩和等次）填入该栏，学 科评议组组长及成员分别签字或盖章。凡符合免试条件者，在该栏中填写“免试”，亦由学科 评议组组长及成员签字或盖章。 16．教师资格认定专家评议委员会评议意见：右侧落款处加盖申请人所在学校公章；左侧 加盖考点院校公章（民办高校在左侧加盖陕西省教师资格认定专家审查委员会公章）。 17．教师资格认定机构意见：由省教育厅根据“第 17 条”专家委员会意见签署。 18．教师资格证书号由各校根据省教育厅下发的号码进行填写。 19．申请人若有下列情况，应在备注栏中注明： （1）取得过某种教师资格；（2）被撤销过教师资格；（3）其他需要说明的情况。 20．本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会 和认定机构填写。 2 姓 名 性别 民 族 政治面貌 2 寸近期 出生日期 出 生 地 正面免冠 照 毕业学校 片 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本 时 间 人 单 简 历（从中学开始填写） 位 职 3 务 证明人 思想品德 鉴定意见 身 体 和 健康状况 普通话水平 教师 资格 考试 成绩 教育基础 理论知识 考试成绩 教师专业 技能考试 成 绩 教 育 学 教育政策法规 教育心理学 教师职业道德 分 值 等 次 组长（签名）： 教 师 资 格 认 定 专 家 评议委员会 评 议 意 见 公章 年 教师资格 认定机构 意 见 日 公章 年 教师资格证书 号 码 备 月 注 4 月 日 陕西省申请教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 身份证号 年 民族 月 日 半身一寸 脱帽照片 婚否 工作单位或 毕业学校 联系电话 （教师资格认定 办公室印章） 现住所及通讯处 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等 既往病史 （ ） 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 医师签字 左 视力 色盲 右 眼 矫正 视力 五 左 其他 眼病 右 左 官 耳 听力 耳疾 右 科 口鼻 米 嗅觉 鼻及鼻窦 口吃 咽喉 唇颚 门齿 颜面部 身高 外 科 医师签字 米 其他 公分 体重 淋巴 皮肤 四肢 甲状腺 关节 胸廓 外貌 异常 脊柱 平跖足 其他 5 公斤 医师签字 血 压 千帕 毫米汞柱 医师签字 心 率 （次）/分 发育及 营养状况 内 肺及呼吸道 心脏 科 肝 腹部 B 超 脾 神经及精神 其他 医师签字 妇科检查 医师签字 心 电 图 医师签字 胸部透视 化验检查 （另附化验单） 肝功 两对半 化验员签字 血糖 （填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。 ） 负责医师 签 字 体检结论 体检医院 意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制 说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√” ，并在括号内写明患病时间，所在学校 或单位负责审核。 2．体检时须携带本人身份证。 3．体检人员必须在教师资格认定机构规定 的体检时间内空腹到指定医院参加体检。 4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成 不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条 件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。 6 申请教师资格人员思想品德鉴定表 申请教师资格种类： 编号： 1 申请人姓名： 2 常住地址： 邮编： 3 身份证号码： 申请任教学科： 4 工作、政治 思想表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会 公德情况 7 有无行政 处分记录 8 有无犯罪 记 录 9 其他需要 说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地 址 性别： 工作单位： 电话： 电 话 （单位）填写人（签名）： 邮 编 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 说明：1．表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道） 填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写） 。 2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。 7 陕西省高校教师专业技能考试赋分表 申请人员： 考试科目： 考试时间：20 年 月 日 项目 教学 设计 （30 分） 教学 组织 （40 分） 序 号 考 试 内 容 考试 方法 1 教学目标要求明确，符合教学大纲要求、教材特点、 学生实际。 2 准确确定教学重点和难点，并表述正确。 3 围绕教学目标、教材特点、学生实际选择教学方法， 听课 具有针对性、双边性和高效性，并对所选教学方法 提问 加以科学说明。 4 板书设计合理、新颖、简明。 5 作业设计有利于掌握基础知识，培养创新能力。 6 教学各环节衔接自然，教学步骤清晰有序。 7 师生双向互动积极协调，教学方法与教学内容配合 得当；面向全体学生，重视启发，善于诱导；注重 学生获取信息、处理信息能力，研究能力，创新能 力，协作能力的培养。 8 听课 提问 课时内信息量适度，知识深度、广度把握得当；时 间分配合理；按时完成教学任务，达到预定的教学 目标。 9 语言 10 表达 （15 分） 11 讲普通话，口齿清楚。 媒体 使用 12 （15 分） 常规教学媒体及现代化教学媒体选用（制作）恰当， 听课 运用适时；演示操作科学、规范、熟练。 提问 教态大方，自然亲切。 听课 语言表述准确、流畅、精练，具有科学性、逻辑性。 教师专业技能考试 专家审查委员会 （学科评议组） 考 试 成 绩 成 员 （签名） 认 定 等 次 组 长 （签名） 15 考试 成绩 15