2.学生家长（监护人）健康安全承诺书.docx

南宁师范大学附属实验学校 学生家长（监护人）健康安全承诺书 家长姓名： ， 联系电话： 学生姓名： ， 就读班级： 学生家长（监护人）承诺：学生及其共同居住人员在放假期间认真履行自 身健康第一责任责任，就以下事项明确如下： 内 容 是/否 备注 1.目前是否有发热、干咳、乏力、胸闷、嗅（味）觉减退、腹 泻、肌肉酸痛等症状，且未排除传染病感染。 2. 14 天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状 感染者、居家隔离观察人员，或与密切接触者有密切接触。 3.当前健康码是否为绿码。 4.假期期间是否离邕。 （是，则在备注栏填写目的地） 5.假期期间是否到过广西边境 8 县（市、区）或区内有本土疫 情的地市。 （是，则在备注栏填写相应县（市、区） ） 6.从广西边境 8 县市区返邕前 48 小时内是否已做核酸检测， 抵邕后是否已做核酸检测。 7. 14 天内是否有国内中高风险地区或中高风险地区所在县 （市、区）或直辖市的街道、或有本土疫情发生地所在设区市 或直辖市城区旅居史。 8. 14 天内从外省（市）或从区内有疫情的地市返邕前是否提 前 24 小时向学校及居住地所在社区（村屯）报备，抵邕后 12 小时内是否向学校及居住地所在社区（村屯）报告，并接受社 区（村屯）健康管理。 本人保证以上信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、 瞒报漏报情况、逃避防疫管理措施的，愿承担相应法律责任。 承诺人(签字): 2022 年 月 日