附件3 智慧健康养老应用试点示范复核情况表.docx

附件 3 智慧健康养老应用试点示范复核申请表 申 请 单 位（盖章） 申 报 日 期 工业和信息化部编制 1 填写要求： 1.严格按照申请表提供的提纲进行编制，不得随意更改 内容。 2.申报书打印要求：双面打印。 2 附件 3-1 智慧健康养老应用试点示范复核申请表[示范企业类] 企业名称及 地址 企业统一社 会信用代码 注册资金 （万元） 联系人 成立时间 获得称号年度 姓名 联系电话 职务 邮箱 □2017 □2019 □终端产品企业 □系统平台企业 □服务运营企业 企业类型 智慧健康场景：家庭健康管理 基层健康管理 康复辅助训练 应用场景 □2018 老年人健康促进 互联网+医疗健康 智慧养老场景：家庭养老床位 社区日间照料 综合场景： 老年食堂 医养结合 居家养老上门服务 智慧养老院 养老服务监管 其他（请注明具体类型） 重点突出企业在智慧健康养老领域的经营范围、发展情况等（500 字以内） 企业介绍 近五年建设 情况 下一步发展 计划 详细介绍近五年在智慧健康养老领域业务发展取得的成果，包括但不限于 产品研发迭代情况，应用推广情况，系统平台落地情况，服务运营情况等。 （3000 字以内） 详细介绍下一步发展计划及重点领域。（1000 字以内） 我单位提供的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。 真实性承诺 法定代表人（章）： 年 月 单位公章： 日 1.终端产品类企业 复核指标 （提供相应 数据及证明 材料） 类别 经营能力 产品推广情况 复核指标 近五年智慧健康养老相关业务累计收入（万元） 近五年智慧健康养老相关业务累计净利润（万元） 近五年 C 端累计出货量（万台/套） 上年度 C 端出货量（万台/套） 3 近五年 B 端累计出货量（万台/套） 上年度 B 端出货量（万台/套） 研发人员占比（%） 创新研发能力 上年度研发及创新投入（万元） 知识产权数量（项） 质量保障能力 是否建有完善的售后保障团队 产品是否具有第三方出具的质量检测报告 2.系统平台类企业 类别 经营能力 落地应用情况 复核指标 近五年智慧健康养老相关业务累计收入（万元） 近五年智慧健康养老相关业务累计净利润（万元） 近五年落地项目数量（项） 落地项目覆盖老年人数量（万人） 研发人员占比（%） 创新研发能力 上年度研发及创新投入（万元） 知识产权数量（项） 质量保障能力 是否建有完善的售后保障团队 产品是否具有第三方出具的质量检测报告 3.服务运营类企业 类别 经营能力 落地能力 创新应用能 力 质量保障能 力 复核指标 近五年智慧健康养老相关业务累计收入（万元） 近五年智慧健康养老相关业务累计净利润（万元） 近五年企业落地项目数量（项） 近五年企业服务人次数（万人次） 企业数字化水平（等级）（*参考工信部《中小企 业数字化水平评测指标》其他行业评价标准） 智慧健康养老产品应用种类（*参照《智慧健康养 老产业发展行动计划（2021-2025 年）》产品分 类） 服务客户满意率（%） 是否有规范的服务流程及相应监管机制 4 附件 3-2 智慧健康养老应用试点示范复核申请表[示范街道（乡镇）类] 街道（乡镇） 名称及地址 获得称号年度 联系人 □2017 □2018 □2019 姓名 联系电话 职务 邮箱 智慧健康场景：家庭健康管理 基层健康管理 康复辅助训练 应用场景 综合场景： 街道（乡镇） 介绍 近五年建设情 况 下一步工作计 划 互联网+医疗健康 智慧养老场景：家庭养老床位 社区日间照料 老年食堂 医养结合 老年人健康促进 居家养老上门服务 智慧养老院 养老服务监管 其他（请注明具体类型） 重点突出街道（乡镇）在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势。 （500 字以内） 详细介绍近五年在智慧健康养老建设方面取得的成果，包括但不限于智 慧健康养老平台建设情况，平台数据对接情况，场景打造情况，终端配 置情况，服务开展情况等。（3000 字以内） 详细说明街道（乡镇）智慧健康养老领域的工作重点、工作方案。（1000 字以内） 我单位提供的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。 真实性承诺 负责人签字： 年 类别 复核指标（提 供相应数据及 证明材料） 公章： 月 复核指标 组织保障 是否有专职人员统筹智慧健康 养老建设相关工作 基础设施 保障 15 分钟养老服务圈覆盖率（%） 5 日 人员保障 资金保障 信息化建 设 养老驿站工作人员是否接受过 智慧健康养老相关培训 近五年健康和养老服务投入 （万元） 近五年信息化及智能设备购置 投入（万元） 健康和养老服务数据库建设情 况（*证明材料需说明数据库建 设、数据汇集、数据治理等方面 开展的工作） 信息化平台建设情况（*证明材 料需说明所应用系统平台的各 项功能及应用情况并提供诸如 系统架构、系统说明等材料） 信息化覆盖智慧健康养老场景 情况 智慧健康养老产品配置种类（* 参照《智慧健康养老产业发展行 动计划（2021-2025 年）》产品 分类） 兜底服务老人智慧健康养老终 端普及率（%） 老年人服务满意率（%） 服务效果 老年人接受远程服务或上门服 务的比率（%） 6 附件 3-3 智慧健康养老应用试点示范复核申请表[示范基地类] 基地名称及地 址 获得称号年度 □2017 □2018 □2019 姓名 联系电话 职务 邮箱 联系人 智慧健康场景：家庭健康管理 基层健康管理 老年人健康促进 康复辅助训练 互联网+医疗健康 应用场景 智慧养老场景：家庭养老床位 社区日间照料 综合场景： 基地介绍 近五年建设情 况 下一步工作计 划 老年食堂 医养结合 居家养老上门服务 智慧养老院 养老服务监管 其他（请注明具体类型） 重点突出基地在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势。（1000 字以内） 详细介绍近 5 年在智慧健康养老建设方面取得的成果，包括但不限于 政策、资金的保障情况，智慧健康和智慧养老信息化建设情况、养老 服务情况等。（3000 字以内） 详细说明基地在智慧健康养老产业培育，落地应用等方面的计划和思 路。（1000 字以内） 我单位提供的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应 的责任。 真实性承诺 负责人签字： 年 类别 复核指标（提供 相应数据及证 明材料） 公章： 月 日 复核指标 政策保障 是否具有明确的建设规划及配套措施 组织保障 是否有专职人员统筹智慧养老建设相 关工作 7 是否建设有区县级以上养老服务指导 中心 基础设施 保障 是否具有智慧健康养老体验场所 15 分钟养老服务圈覆盖率（%） 资金保障 人员保障 信息化建 设 近五年智慧健康养老建设及运营累计 投入（万元） 养老从业人员是否接受过智慧健康养 老相关培训 健康和养老服务数据库建设情况（*证 明材料需说明数据库建设、数据汇集、 数据治理等方面开展的工作） 信息化平台建设情况（*证明材料需说 明所应用系统平台的各项功能及应用情 况并提供诸如系统架构、系统说明等材 料） 信息化覆盖智慧健康养老应用场景数 量 智慧健康养老产品配置种类（*参照《智 慧健康养老产业发展行动计划 （2021-2025 年）》产品分类） 是否定期对老年人开展数字素养提升 培训 老年人家庭医生签约比率（%） 服务效果 老年人接受远程服务或上门服务的比 率（%） 老年人服务满意率（%） 8