12-1河南省工伤职工旧伤复发就医申请表.docx

附件12-1 河南省工伤职工旧伤复发就医申请表 单位名称： 社会保障号 姓 名 性 别 年 龄 联系人 联系电话 联系地址 工伤发生 时间 工伤认定 时间 工伤建档 时间 伤残部位 及程度 劳动能 力鉴定 级别 首诊时间 年 月 日 鉴定时间 年 月 日 上次医疗 终结时间 年 月 日 协议医疗 机构意见 (详细填写 病史、诊 断依据) （印章） 主治医师： 用人单位 意见 科主任： 年 月 日 （印章） 经办人: 月 审批人: 年 日 经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保 险相关规定，同意旧伤复发治疗，期限不超过 天，期间符合工伤保 工伤保险 险规定的费用由工伤保险基金支付。 经办机构 意见 （印章） 经办人: 备 注 审批人: 年 月 日