徐州工程学院实验室开放申请表.doc

附件 3： 徐州工程学院实验室开放申请表 申请学院 联系人 联系电话 申请开放实验室 名称及房间 实验室性质 □教学 □科研 实验室安全分级 □一级 危险源种类 □二级 □化学安全 □三级 □四级 □特种设备安全 □气瓶安全 □用电安全 消防方式 □辐射安全 □其它 配备消防器材种类及数量 序号 可 做 实 验 项 目 安全责任人及联系方式 项目名称 项目负责人 联系电话 1 2 3 4 安全承诺 经学院实验室安全委员会（领导小组）审核，申请开放的实验室满足如下条件： 1. 完成《高等学校实验室安全检查项目表（2022）》所有检查要点，各项指标均达 标； 2. 组织师生认真学习了《徐州工程学院实验室安全管理办法》《徐州工程学院实验 室安全手册》，熟悉学校的实验室安全管理制度和要求，通过了学校和学院组织 的实验室安全教育考试； 3. 所开设实验项目已通过学院实验安全风险评估，同意在该实验启动实施； 4. 已全面落实实验室安全责任体系，逐层签订实验室安全责任书； 5. 建立了实验室开放值班值守制度，有实验室安全事故应急处置预案； 6. 进入实验室人员身体条件符合新冠肺炎疫情防控的各项要求。 学院书记院长双签： （公章） 时间： 保卫处 审核意见 签字： 实设处 （公章） 审核意见 签字： 时间： 年 时间： 月 年 月 日 （公章） 年 月 日 日 注：1、实验室使用期间必须做好相关登记工作，遵守徐州工程学院实训实验室安全管理规定。 3、本申请一式三份，一份交保卫处，一份交实训实验室与设备管理处，一份二级学院留存。