附件2：广州医科大学申请培养博士生导师简况表.doc

广州医科大学 申请培养博士学位研究生 指导教师简况表 单 位 名 称： （填写所在二级单位名称） 学科、专业名称： 学 科、专业代码： 姓 名： 专 业 技 术职称： 已获取的最后学位： 申请何种类型博导：学术型□；专业型□ （在相应类型打“√”，可单选；也可双选） 广 州 医 科 大 学 学 位 委 员 会 办 公 室 制 年 月 日填 填 表 说 明 1、填写的内容必须实事求是，字迹要端正、清楚。 2、本表一般应由指导教师本人填写。委托代填的，应征得本人同 意，填写的内容须经本人认可。 3、封面上“学科、专业名称”及其“代码”按照《授予博士、硕 士学位和培养研究生的学科、专业目录（97 版）或 2011 版》填写。 4、第 3 页“主要经历”中的“任职” ，是指当时本人担任的专业技 术职务（职称）和行政职务。 5、第 5 页有关栏目，应选择在国内外著名学术刊物上发表的学术 论文和国家级获奖的项目填写（不需全部罗列），请写明排名顺序。 6、除已注明的栏目外，不需另加附页。 7、本表复制（复印）时，必须保证原格式不变，限用 A4 纸张打 印。 8、本表要求打印一式 5 份。 9、内科学、外科学及影像医学须填写至三级学科（如呼吸内科、 普外、放射科、B 超等）。 1 І 个人简况 姓 名 性别 出生日期 专业技 术职称 取得技术职 称资格时间 行政职务 临床工作年限 学位 （年） 是否校外兼职博导 参 加 何 学 术 团 体、任何 职 最后学位及学历（包括毕 业时间、授学位时间及毕 业高校） 国内： 国外： 掌握外国语种及程度 主 自 何 年 月 要 至 何 年 月 经 历(包括临床工作经历) 工 作 单位（部 门） 任 职 注：可从大学本科开始填 2 Ⅱ 科研情况 Ⅱ-1 科研情况 是否完整培养过一届硕士生： 是否协作指导过博士生： 汇 主持过省部级及以上科研项目： 项 目前正在承担省部级及以上科研项目： 项 其他科研项目： 项 现存经费总额（万元）： 总 获国家级科技成果奖或教学成果奖 序 号 最 成果（学术论文、获奖项目） 项；省部级 项 刊物名称（奖励单位） 、 本人排名 时间 顺序 SCI 影响 因子 1 具 有 2 代 表 3 性 的 4 成 果 5 6 注：只填近 5 年代表性 6 篇高水平学术论文。 3 Ⅱ-2 序号 近五年发表论文情况（只填写第一作者或通讯作者的学术论文） 论文题目 刊物名称 卷 期 页码 时间 本人排 名顺序 SCI 影 响因子 注：1.本页栏目内容填写不下的，可另加附页；2.如有 SCI 收录的论文请注明影响因子。3.论 文须附刊物封面、目录页及论文首页复印件各 1 份。 4 Ⅱ-3a 序号 本人获奖励项目（只填写国家级科技成果奖或教学成果奖） 项目名称 奖励部门 奖励等级 奖励时间 起止时间 排名顺序 本人排 名顺序 注：只填写国家级科技成果奖或教学成果奖第 1 名。 Ⅱ-3b 本人曾主持过省部级及以上科研项目 序 号 项目名称 项目来源（国家级 或省部级） 项目编号 经费（万 元） 5 Ⅱ-4 序号 目前正在承担的科研项目（只填写省部级以上项目） 项目名称 项目来源 （国家级、 项目编号 省部级等） 起止时间 排名顺序 经费（万元） 现有经费（万元） 注：包括国家级或省部级自然基金、863、973、国家级重大或重点等项目；各项目须附证明 材料，包括课题立项文件、标书的基本信息表（简况表） 、项目合同书鉴订各方鉴章页复印件。 6 Ⅱ-5 本人目前从事的主要研究方向及其特点、意义 7 Ⅲ 培养博士生的条件 Ⅲ-1 本人指导硕士研究生的情况 研究生姓名 Ⅲ-2 入学及毕业年月 学位（毕业）论文题目 是否获硕士学位 （获硕士年月） 本人作为导师组成员协助指导博士生的情况 研究生姓名 指导教师 入学、毕业年月 博士生的研究方向 是否获得学位 8 Ⅲ-3 本人讲授的研究生课程 时间 Ⅲ-4 课 程 名 称 讲 授 内 容 学时数 协助本人指导博士生的主要人员 姓名 单位 职称 年龄 担任工作 9 Ⅲ-5 所在科室（教研室）培养博士生的基本条件（经费、仪器设备、图书资料、人员配备、实验 条件等） 10 Ⅳ 审批情况 Ⅳ-1 科室（教研室）审查意见：包括思想政治表现、道德作风、学风、教书育人、学术水 平、是否同意申报等 负责人： 年 Ⅳ-2 月 日 月 日 各二级学院、系审查意见 负责人： 年 11 Ⅳ-3 同行专家评议情况（由学位办公室负责填写） 广州医学院学位办： （盖章） 年 月 日 Ⅳ-4 学校学位评定委员会审核意见 主席： （签章） 年 学校学位评定委员会： （盖章） 月 日 年 月 日 Ⅳ-5 备注 12