附件2：体检表样表.doc

中国科学院 年攻读博(硕)士学位研究生体格检查表 报考单位：中国科学院烟台海岸带研究所 姓 性 名 籍 出生 别 民 文化程度 年 日 婚 否 半身一寸脱帽 考生本人 照片 通信地址 体检医院骑缝 章 原毕业学 联系 校或工作 单 月 职业 族 贯 报考专业： 电话 位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸眼 左 矫正 左 矫正度数： 视力 右 视力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 眼 其他 色觉 彩色图案及编码 眼病 检查 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 五 官 科 左 公尺 右 公尺 耳 听力 1.眼科 耳疾 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 2.耳鼻喉科 3.口腔科 其他 身长 淋巴 外 科 公分 体 重 公斤 甲状腺 四肢 关节 其他 平足 皮肤 医师意见 脊柱 （签字） 血压 毫米 心率 医师意见 贡柱 （次/分） （签字） 发育及 营养状况 内 神经及精神 肺及呼吸道 科 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部放射线检查 负责医师签字： 其他检查 口吃 （盖章） 外貌异常 体检结论 负责医师签字： 体检医院意见 复审意见 备 体检医院 年 （盖章） 月 复审单位签字： 日（盖章） （盖章） 注 体检日期： 年 月 日