北京市申领生育津贴人员信息登记表.doc

北京市申领生育津贴人员信息登记表 申领生育津贴次序号： 组织机构代码： 单位名称（章）： 申领人公民身份号码 姓名 配偶证件类别 性别 ( ）公民身份证（ ）港澳台证（ ）护照 配偶证件号码 配偶姓名 配偶出生日期 生育/引、 流产日期 终止妊娠 前的怀孕 周数 本次生育胎儿数 生育类别 ( ）正常产（ ）难产（ ）引、流产 （ 产假终止原因 是否为晚育 ( )是 ）正常到期（ ( )否 申领晚育津贴人公民 身份号码 产假包含产前15天 ）死亡（ ）其他 产假终止日期 申领晚育津贴人 员姓名 ( )是 ( )否 申领人自愿选择( 女方签字： 女方所在单位（盖章） ）退休（ )银行代发( )单位发放 男方签字: 年 月 日 申请单位联系电话 男方所在单位（盖章） 年 月 日 月 日 申请单位邮编 申请单位地址 单位负责人: 填报人: 填报日期: 填表说明： 1. 在( )中划√进行选择； 2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产； 3. 申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方 无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位； 4.产假非正常到期的，应填写具体日期。 5.女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育、 6.申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。 7.军人配偶应填写身份号码或军官证号。 8.未登记个人银行账户信息的，默认为单位发放。 9.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份 年