2、境外投资备案表（样式）.docx

附件 2： 境外投资备案表（样式） 单位：万美元 【系统统一编号】 基本事由 名称： 境内投资主体 姓名： 法定代表人: 联系人 地址： 所有制类型：（下拉列表选择） 座机： 手机： 电子邮件： 主管部门/集团总部 投资路径（仅限第一 层级境外企业） 名称：（可视情增加） 境外投资 最终目的地 国家（地区）： 境外企业名称 （最终目的地） 省（州）： 城市： 中文： 外文： 中方 股权结构 外方 设立方式 国家（地区）： 股东 1： 股比： 股东 2：（可视情增加） 股比： 股东 1： 股比： 股东 2： 股比： ○新设 ○并购 ○变更 经营范围 （下拉式列表选择） 境外企业所属行业 ○ 是否属于涉及出口国家限制出口的产品和技术的行业 ○ 是否属于影响一国（地区）以上利益的行业 注册资本 ____，中方占 投资规模 投资总额______(折合______万元人民币)，其中，1.中方投资额 ______(折合______万元人民币)；2.外方投资额______(折合______ 万元人民币)。折算汇率： 中方出资币种 和金额（单位：万） 中方投资的构成 (单位：万美元) %股份，外方占 %股份 币种 1： 金额： 币种 2：（可视情增加） 金额： 境内 1.现金出资____（包括股东借款等债权出资），其中：自有资 金____，银行贷款____（包括项目融资）； 2.实物出资____； 3.无形资产____； 4.股权出资____； 5.其他____。 1 境外 项目 简况 1.自有资金____； 2.银行贷款____（包括内保外贷、外保外贷等） ； 3.其他____。 （包括经营内容、规模、产品/市场、配套基础设施、投资回收期等。如 属于并购类投资，需包括并购目标公司的生产经营状况、资产财务状况以 及具体收购方案等） 投资具体情况 项目 意义 (包括带动出口、获取技术、获得或建立营销网络、创造当地就业和税收 等情况) 本单位承诺本表中涉及的投资无以下情形： （一）危害中华人民共和国国家主权、安全和社会公共利益，或违反中华人民共和国法 律法规； （二）损害中华人民共和国与有关国家（地区）关系； （三）违反中华人民共和国缔结或者参加的国际条约、协定； （四）出口中华人民共和国禁止出口的产品和技术。 本单位保证以上填报事项及材料的真实性，承诺遵守中华人民共和国及投资目的地相关 法律法规，并按照《境外投资管理办法》（商务部令 2014 年第 3 号）的规定开展境外投资。 企业盖章： 年 月 日 注：实行核准管理的国家中，与我国未建交的国家名单参见中华人民共和国外交部网站 （cs.mfa.gov.cn/zlbg/bgzl/qtzl/t1094257.shtml） ；受联合国制裁的国家名单参见联合国 中文网站（www.un.org/chinese/sc/committees/list_compend.shtml）。 以下由商务部或省级商务主管机关填写： 初核 复核 签发 2