4 茅台学院实验项目安全风险评估表.docx

茅台学院实验项目安全风险评估表 一、实验项目基本信息 实验项目名称 实验项目类别 □教学实验 □创新创业实验 □科研项目实验 □毕业设计实验 □其他 实验项目负责人 联系电话 实验项目组成员及联 系电话 所属单位 所属教研室 所用实验室 实验室地点 实验室安全负责人 联系电话 所用实验室类型 □化学类 □生物类 □机电类 □电子类 □其他 所用实验室级别 □一级 □二级 □三级 □四级 二、实验项目使用的危险源及风险分析 危险源种类 □化学安全 □特种设备安全 □气瓶安全 □用电安全 □辐射安全 □其它 （根据实验项目所使用的危险源列出具体清单，如管控类化学 危险源清单 品名称、各种特殊设备名称等） （根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健 风险分析 康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响） - 1 - （对照《高校实验室安全检查项目表》、化学品安全技术说明 拟采取的防护和应急 措施 书、相关管理制度等要求进行逐一阐述） 实验项目负责人承诺： 本人对实验项目存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整， 并 认真落实学校实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。 实验项目负责人签字 ： 年 月 日 所在单位审核意见： （单位公章） 单位负责人签字： 年 月 日 评估专家组意见：（注：评估专家组中至少有一名专家具有高级职称或同等专业水平） 评估专家组签字： 年 月 日 实验实训教学中心审核意见： （单位公章） 负责人签字： 年 - 2 - 月 日