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山东省 10 起欺诈骗保典型案例 典型案例——山东省 10 起欺诈骗保典型案例 大众日报·新锐大众记者 从 5 月 6 日下午山东省医保局召开的打击欺诈骗保行为工作情况通报会上获悉，自 去年 10 月份打击欺诈骗保专项行动开展以来，全省共检查定点医药机构 28233 家、约 谈限期整改 3797 家、暂停和解除定点协议 977 家，移送司法机关 22 人，已追回医保 基金 4443.75 万元。其中，2019 年以来，全省共检查定点医药机构 16739 家、约谈 限期整改 2068 家、暂停和解除定点协议 453 家，移送司法机关 7 人，已追回医保基金 1933.3 万元。 为营造强大的舆论攻势，经省医保局研究，决定曝光 10 起欺诈骗保典型案例和 30 家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。10 起典型案例中，涉 及 5 家医院、4 家卫生室(诊所)、1 名参保人员。30 家被解除或暂停协议的医药机构中， 20 家被解除协议(包括 6 家医疗机构、14 家零售药店)，10 家被暂停协议(包括 3 家医 疗机构、7 家零售药店)。 据介绍，这些被曝光的案件和机构，既有医药机构，也有参保人员;既有公立医院， 也有民营医院;有的是涉案金额几十万元的大案，有的虽然违法金额不大，但违法行为具 有一定的典型性和代表性。省医保局通过希望通过此次曝光，对医药机构和参保人员起 到警示和教育作用，引导全社会自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定，依法合理 有效使用医保基金，管好用好老百姓的“救命钱”。 10 起欺诈骗保典型案例 案例 1：青岛胶州湾医院挂床住院、过度检查案。2018 年 12 月 10 日，当地医保 部门对该院进行核查，发现住院在床率 81.68%，低于管理规定;24 人不在床，涉及当 日违规金额 10271.68 元;涉及 8 名责任医保医师;过度检查，涉及违规金额 548215.50 元;还存在重复检查、医保卡集中保管等问题。2019 年 1 月，当地医保部门决定责令该 医院限期退回违规金额 558487.18 元，暂停新增住院医疗保险业务 6 个月、限期全面 整改，将违规情况纳入定点医疗机构年度考核，对 8 名医保责任医师按照规定予以扣分 处理。 案例 2：枣庄市皮肤病性病防治院病历不规范、超范围用药案。根据举报，经当地 医保部门检查，该医院存在病历雷同、不完整，部分病历项目缺失、前后叙述不一致， 超范围用药、项目对应不准确，部分收费项目打包收费的问题。按照当地定点医院医疗 保险服务协议、定点医疗机构医保医师管理办法的有关规定，当地医保部门决定追回违 规资金 371141.57 元(其中职工医保 370082.21 元，居民医保 1059.36 元)，暂停该医 院康复科(内科)医保业务 1 个月，对涉及的医保医师累计扣分 8 分，暂停有关责任医保 医师服务 6 个月，在全市范围内通报批评。 案例 3：坊子区坊安街道张疃村卫生室留存和盗刷他人社保卡案。根据群众举报， 2019 年 1 月，当地医保行政部门通过调查，确认该卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、 弄虚造假等套取社保基金的行为，涉嫌骗取医保基金 31959.3 元。当地医保部门按规 定扣减其 2018 年 12 月普通门诊结算费用 31959.3 元，中止其普通门诊联网结算资格， 并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党 籍的处分，并移交公安机关依法追究其刑事责任。 案例 4：临朐县朐山医院空挂床位、检查报告造假案。2019 年初，根据举报，当 地医保部门对该医院进行了核查。经查，2016 年以来，该院通过病人空挂床位、CT 报 告造假等方式骗取医保基金。其中，空挂床位 11 起，套取医保基金 23804.29 元，CT 报告造假 4 起，套取医保基金 817.28 元，共套取医保基金 24621.57 元。当地当地医 保部门对该院做出如下处理：暂停医疗服务协议 3 个月;追回医保基金 24621.57 元，并 处罚款 49243.14 元;约谈该医院主要负责人和分管负责人， 取消相关医生医保医师资格。 案例 5：兖州艳芳妇科诊所转借医保刷卡 POS 机案。根据群众举报，当地医保部门 检查发现，该诊所违规将医保刷卡 POS 机转借给兖州巴布豆服装店使用，严重违反医 疗保险的规章制度。当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。 案例 6：济宁博爱医院虚假宣传、诱导住院案。根据举报并经当地医保部门查实， 该医疗机构存在虚假宣传诱导参保人员住院、降低入院标准、违规收费、将未核实的意 外伤害费用违规纳入医保范围等行为，涉案金额合计 26719.32 元。当地医保部门已追 回违规医保基金，并作出违规金额五倍的罚款、取消医保协议定点资格的处理决定。 案例 7：临沂翟某某欺诈骗取医保基金案。翟某某，临沂市平邑县仲村镇人。根据 举报并经检查发现，翟某某因外伤(不属于医保报销范围)，分别于 2015 年 9 月 17 日 至 2015 年 10 月 3 日在临沂市某医院就诊，花费医疗费用 40750.04 元，居民医保支 付 8971.99 元;后于 2015 年 10 月 9 日至 2015 年 11 月 6 日在新汶矿业集团医院就诊， 花费医疗费用 123923.53 元，居民医保支付 29291.76 元,合计骗取医保资金共计 38263.75 元。上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定，当地医保部门依法移交司法机关 处理。 案例 8：夏津县东李卫生院病例文书造假案。根据群众举报，经检查发现，该院病 例文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品，冒名刷卡购买药品。当地医保部门决定暂 停该医院医保结算 3 个月，责令其限期整改;处违规金额五倍罚款 21866.55 元;暂停相 关医务人员医保医师资格 6 个月;对该院的违规行为和处理决定在全县卫生系统进行通 报;向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况，建议对相关责任人按照有关规定 进行处理、对工作岗位进行调整。 案例 9：滨州惠民健馨中医医院诱导患者住院、过度检查案。经当地医保部门查实， 该医院内部管理混乱、制度不健全，存在过度检查、检验等现象，通过免费供餐、免收 医疗费等行为诱导患者住院，涉嫌违规金额 35.58 万元。当地医保部门对该院作出如下 处罚：追回违规费用 35.58 万元，并顶格加收违约金;扣拨 5 万、拒付统筹基金 31.82 万元;全额扣除质量保证金;解除与该院的医保协议;其他违法违规行为移交相关部门处理。 案例 10：菏泽大众风湿病专科医院虚假宣传、诱导住院案。经当地医保部门查实， 该医院“大众慈善助医”项目不实，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人 员住院治疗，会计账目混乱、中医病历书写不规范、入院中医诊断雷同、中医药方相同， 中医操作记账次数多于医嘱应计次数，患者自述住院次数与上传数据次数存在出入，经 逐人逐项核对骗取医保基金 150601.9 元。当地医保部门决定追回骗取的医保基金，处 以罚款 61 万元，并解除定点服务协议。