首都师范大学“易制毒”领取申请表.doc

“易制毒”领取申请表（样表） 序号 药品名称 纯度级别 计量单位 数量 使用地点 备注 1 硝酸 1.00456 2.5L/瓶 2 实验楼 XXX,XXX,XXX Merck 2 硝酸 AR 500ml/瓶 1 理科楼 XXX,XXX,XXX 3 重铬酸钾 P112165-500g 500g/瓶 1 理科楼 XXX 4 重铬酸钾 AR 500g/瓶 1 实验楼 XXX 5 过氧化氢 AR 500ml/瓶 1 教三楼 XXX 250g/瓶 2 实验楼 XXX 6 六亚甲基四胺 398160-250g Aladdin P112165-500g Sigma 398160-250g 为了保证试剂满足实验要求，请务必按照以下要求填写： 1、药品名称：药品全称。 2、纯度级别：标明例如 AR、GR 或百分含量。 3、使用地点：使用地点如表中所示，为多个实验室的写清全部实验室门牌号。 4、备注：除北京市通广精细化工公司试剂外，其他试剂需要写明品牌，货号或其他需要说明的情况。 “易制毒”领取申请表 使用单位（章）： 序号 药品名称 行政副院长签名： 纯度级别 计量单位 室（中心）主任签名： 数量 使用地点 备注 本申请表为 2023 年 3 月至 2023 年 7 月（暑假前）试剂使用计划。 本人承诺，按需申报，及时领取，不造成学校库房积压。如到货后未及时领取或学期末领取不足申请 用量 80%，造成学校库房运转不畅，库房将停止收取本实验室下一学期易制毒申请。 申请教师签名： 联系人手机号： 申请时间： 年 月 日