附件一：第十一届全国少数民族文学创作“骏马奖”参评推荐表.doc

第十一届全国少数民族文学创作“骏马奖”参评推荐表 作品名称 作 体裁 者 民族 年龄 工作单位 职务 职称 政治 面貌 责任 编辑 作 品 出版单位 首次出版 日 期 年 月 CIP 数据 中国版本图书馆 CIP 数据核字（ 字数 ）第 号 推荐单位 作 品 简 介 （可另附页） 作 者 简 介 作者联系 电话及邮箱 （可另附页） □是 作者是否同意申报参评本届 “骏马奖” 作者签字： □否 □是 出版社是否拥有作品首次出版的独家版权 □否 如为结集作品，出版年月前四年内创作的作品是否占全书 □是 字数三分之一以上（书中未注明的，须另纸注明各篇作品写作 或首次发表日期，由作者签字并由推荐单位证明属实、加盖公章） 作者是否授权在本届“骏马奖”评奖和颁奖中免 费使用作品的内容 □否 □是 □否 推 荐 意 见 推荐单位：（盖章） 2016 年 月 日 推荐单位联 联系人： 系人及电话 电 话： 填表说明： 1、纸质推荐表盖章后请寄送评奖办公室，电子版请以 Word 格式发送至指定邮箱。 2、作者是否同意申报参评第十一届“骏马奖”、出版社是否拥有作品首次出版的独 家版权、作者是否授权使用作品内容等项务请填写，并由作者签字。 3、“如为结集作品，出版年月前四年内创作的作品是否占全书字数三分之一以上” 一栏务请如实填写。书中未注明的，须另纸注明各篇作品写作或首次发表日期，由作者 签字并由推荐单位证明属实、加盖公章。 4、务请填写推荐单位联系人及电话，以及作者联系电话，以便联系。