2016年厦门市妇联向社会组织购买妇女儿童、家庭领域公共服务项目申报表.doc

附件 2016 年厦门市妇联向社会组织购买 妇女儿童、家庭领域公共服务项目申报表 项 目 名 称： 申 报 机 构： 项目负责人： 填 表 日 期： 厦门市妇女联合会 制表 — 1 — 填 表 说 明 一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。 二、为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋 GB2312 小四字体，行间距为 20 磅，填写内容请勿超过要求 字数。 三、其他附件请另附纸张。 四、请将各项内容填写完整，没有请填“无”。 — 2 — 一、项目基本信息 项目名称 项目实施地点 项目受益人 群和数量 项目周期 项目预算 (万元) 项目领域 □妇女 □儿童 □家庭 □其他: 二、申报机构信息 申报机构名称 成立时间 登记证号 开户银行 开户名 银行帐号 机构性质（请描 黑或打√） □社会团体 □备案的社会组织 □民办非企业单位 □基金会 □其他 服务领域 机构地址 申报机构 手机 电邮 负责人 座机 传真 QQ 申报机构从事公 益活动经历所获 荣誉等 — 3 — 三、依托机构信息（备案社会组织填写） 依托机构名称 成立时间 登记证号 开户银行 开户名 银行帐号 机构性质（请描 黑或打√） □社会团体 □民办非企业单位 □基金会 服务领域 机构地址 手机： 电邮： 座机： 传真： 依托机构负责人 QQ : 依托机构从事相 关公益活动经历 所获荣誉等 保 证 书 我机构保证申报表填写内容真实、有效，保证在妇女儿童家庭项目竞争中自觉遵循诚实信用 原则。若存在任何欺诈、腐败或其他严重违背诚信原则的行为，愿承担一切相关法律责任。 申报机构名称：（单位盖章） 机构法定代表人：（法人签字） 年 — 4 — 月 日 四、项目方案 （该项目服务人群的数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息） 受益群体描述 （200 字以内） （该项目满足了服务对象的哪些需求） 需求分析（400 字以内） 活动名称 服务时间 活动内容与形式 服务频次 活动主题： 活动形式： 项目实施计划 活动地点： 参与人员及人数/每次（服 务对象、志愿者、社工、专 家等）： — 5 — 总计活动次数 （针对服务对象的需求，该项目实施可达到的具体目标？要求清晰、明确、可实 现。） 项目目标 （50 字内） — 6 — 五、项目团队的成员信息 1、项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 专业资质 办公电话 手机 2、参与本项目的人员信息 姓名 性别及年龄 学历及专业 职责分工 社会工作职 业资格 联系电话 — 7 — 六、项目预算 资金种类 资 金 申报购买资金 自筹资金 来 其他资金（如有，请注明来源） 源 合计 一、业务费 1、人员劳务成本 2、志愿者补贴 3、培训及活动费 二、管理费 1、行政和项目管理人员费用 2、办公费、物业管理费 项目预算 3、差旅费 4、邮电、修理费等 5、折旧费 三、其他费用 四、税费 — 8 — 金额（万元） 七、申报审核情况 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案， 确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并 承担相应责任。 申报单位 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 经评审小组审核通过，建议予以立项，立项资金为 万元。 审核意见 评审小组组长签字 年 月 日 经市妇联项目领导小组评审通过，现予以立项，立项资金为 万元。 审批意见 （盖章） 年 月 日 — 9 —