甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表.docx

甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表 姓 名 性别 出生年月 工作单位 人员类别 申请病种 身份证号码 职务职称 医疗照顾类别 社会保障卡号 其它特殊病种 单位意见 年 （盖章） 月 日 病历摘要 及主要临 床指症 专家意见 年 日 专家签字： 月 复查结果 （复查医院盖章） 年 月 日 评定结果 年 （盖章） 月 日