工伤认定申请表.docx

职工姓名 性别 出生日期 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表时间： 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 事故时间、 地点及 主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名 称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 受伤害经过简述（可附页）： 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 年 月 日 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： （公章） 年 备注： 月 日