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浙江大学家庭经济困难学生认定申请表 性 别 姓名 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 院系/ 学园 年 级 民 族 学号 身份证 号 码 详细通 讯地址 姓名 专 业 班 级 户口 性质 政治面貌 家庭 人口数 邮政编码 籍 贯 出生年月 手机号码 家长手机号码 年 龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 家庭在读 子女人数 年收入 （元） 家 庭 成 员 情 况 特殊 群体 类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否 城市低保家庭学生：□是 □否 城市低保边缘家庭学生：□是 □否 低收入农户家庭学生：□是 □否 特困供养学生：□是 □否 孤儿：□是 □否 单亲家庭：□是 □否 优抚对象子女（含烈士子女）：□是 □否 残疾学生：□是 □否 残疾人子女：□是 □否 贫困县：□是 □否 国家专项招生：□是 □否 高校专项招生：□是 □否 家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 元；家庭主要收入来源： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱等情况： 家庭成员失业或丧失劳动力情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 健康 状况 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 个 人 承 诺 抄写下述内容： 1. 本人承诺以上所填写资料全部真实，如有虚假，愿承担相应责任。 2. 本人及家庭成员同意授权自愿接受家庭经济状况核对查询，同意按照相关规定在一定 范围内进行公示。 学生本人或监护人签字（签章）： 年 月 日 评议小组组长签字： 年 月 日 A.家庭经济困难 □ 民 主 评 议 评 定 结 果 B.家庭经济特别困难 □ 陈 述 理 由 C.家庭经济不困难 □ 认 定 决 定 院系、 学园 意见 经评议小组推荐、本院（系） 学 校 认真审核后， 学 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 生 资 调整为： 助 管 理 工作组组长签字： 中 心 年 月 日 意 （加盖公章） 见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 负责人签字： 年 月 日 （加盖公章） 注： 1. 本表用于家庭经济困难学生认定，学生本人只需填写到本人或监护人签字栏即可，一式两份，正反打印； 2. 如填写过程中遇到问题，可致电 0571-88206282，或发送邮件至 zzbgs@zju.edu.cn 邮箱； 3. 请在入学后，将此表提交给辅导员或者班主任。