附件3：2022年应征公民体格初检表.docx

2022年应征公民体格初检表 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 职 业 联系电话 身高cm 体重kg 外科目测 左 眼 右 眼 文身cm 文化程度 户口所在地 病史筛查 1、癫痫病史？ （ ） 2、精神病史？ （ ） 3、高血压病史？ （ ） 4、神经功能症？ （ ） 5、遗尿症？ （ ） 6、肝炎病史？ （ ） 7、结核病史？ （ ） 8、外伤骨折史？ （ ） 9、习惯性关节脱臼史？ （ ） 10、慢性腰腿疼痛史？ （ ） 11、皮肤病史？ （ ） 12、其他病史？ （ ） 医生签字： 家庭成员 病史情况 以上全部内容均为本人及家庭成员病史真实情况，如有虚假瞒报，造成一切后果 均由本人承担。 本人签名 基层人武部 初检意见 签名(按手印）： 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 2022年应征公民政治初审表 姓 名 性 别 出生年月 本人成分 曾用名 民 族 文化程度 政治面貌 婚姻状况 户口类别 职 联系电话 宗教信仰 户籍地址 业 本人简历 与本人关系 姓 名 身份证号 政治面貌 工作单位及职务 家庭主要 成员情况 家庭主要 成员有无 违法犯罪 记录 以上全部内容均为本人及家庭成员真实情况，如有虚假瞒报，造成一切后果均由本人 承担。 本人签名 基层武装部 初审意见 签名(按手印）： 年 月 日 （盖 章） 年 月 日