2021-08-28南阳市城镇居民医疗保险续保学生登记表.doc

南阳市城镇居民医疗保险续保学生登记表 学校名称： 序号 姓名 班级： 医疗保险卡号 低保证号、重度残疾证号 联系人： 缴费金额 序号 1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33 14 34 15 35 16 36 17 37 18 38 19 39 20 40 联系电话： 姓名 医疗保险卡号 低保证号、重度残疾证号 初审人： 初审日期： 复核人： 说明：1、此表由学校统一组织填写，并进行初审，由负责人签字，并加盖学校公章，复核由医疗保险经办机构负责。 2、本表一式两份，A4 纸规格打印，医保中心和学校各执一份。 复核日期： 缴费金额