山东省2021年冬季高中学业水平合格考试健康管理信息采集表.docx

山东省 2021 年冬季高中学业水平合格考试健康管理信息采集表 考生姓名 考籍号 联系方式 身份证号 情形 天数 健康排查（流行病学史筛查） 考前 21 天内 居住社区 考前 28 是否有国内 21 天内是 是否解除医学 是否核酸 天内是否 属于下面哪种情形 中、高风险等 否发生疫 隔离观察 检测为阳 有境外旅 疫情重点地 情 性 居史 区旅居史 □是 □是 □是 □确诊病例 □是 □是 □否 □否 □否 □无症状感染者 □否 □否 □密切接触者 □不属于 □以上都不是 健康检测（自考前 14 天起） 是否有以下症状 如出现以上 健康码 ①发热②乏力、味觉和 所列症状， ①红码 嗅觉减退③咳嗽或打喷 是否排除疑 监测日期 早体温 晚体温 ②黄码 嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐 似传染病 ③绿码 ⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充 ①是 ②否 血⑩都没有 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 考试当天 本人参加山东省 2021 年冬季高中学业水平合格考试，现郑重承诺： 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应 考生承诺 的法律责任。 考生签名： 日 疫情防控以山东省最新要求为准。考生首场考试时将此表交考点。 期： 年 月 日