兰州化物所2023年优秀大学生夏令营申请表.doc

中国科学院兰州化学物理研究所 2023 年优秀大学生夏令营活动申请表 所在高校： 姓名 所在院系： 身份证号码 家庭 所在地 性别 照 片 民族 出生日期 入学年份、专业 英语四/六级成绩 电子邮箱 本人手机号码 在校联系地址及邮编 辅导员姓名 辅导员手机号码 家庭联系人姓名 （注明父亲或母亲） 家庭联系人手机号码 爱好或特长 学生干部或社团组织 健康状况 本科期间 获奖情况 何时获得 何种处分 参加科研工作和课外科技活动情况、对我所感兴趣的专业和研究领域： 政治面貌 请插入 近期一寸 免冠正面照片 发表论文、申请专利或其它科研成果情况： 本人承诺： 1.报名前已与所在大学和家长沟通，且履行请假等相关手续，遵守所在大学的相关规章制度，出现任何责 任事件由我个人承担。 2.在夏令营活动期间必须服从研究所的统一安排，遵守研究所的相关规定。 3.所填上述内容和提交的材料均真实、有效，如有不实，后果自负。 申请人签字： 年 月 月 日 日 院系推荐意见（政治态度、思想表现、学习（工作）能力、道德品质、遵纪守法等方面）： 签字： 院系公章： 年 申请人 %以内（或第 所在（院系、专业）的同年级人数为 人。该生至今大学期间学习成绩总评名次：在前 名） 。 签字： 院系或教务部门公章： 年 月 日 备注（请填写本人身高、上衣尺码及目前所在地）： 身高： cm 目前所在地址： 模板填写） 拟来兰出发地： 上衣尺码：□155 □160 省 市 □165 县（区） □170 □175 乡镇/街道 □180 □185 村/社区 其他 （门牌）号（参照此