23_新月体肾炎临床路径.doc

新月体肾炎临床路径一、新月体肾炎临床路径标准（一）适用对象。第一诊断为急进性肾炎，新月体肾炎（ICD-10：N01.7）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011 年）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）。 1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。 2. 病理：光镜表现为 50%以上的肾小球有大新月体形成。 3. 分型： 1）Ⅰ型为抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：血清抗 GBM 抗体阳性，免疫荧光表现为 IgG 及 C3 沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。可以合并肺出血（Goodpasture 综合征）。部分合并血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。 2）Ⅱ型称免疫复合物型：免疫荧光表现为 IgG（或 IgA、或 IgM）、C3、C1q 等呈颗粒状或团块状沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁。 3）Ⅲ型为寡免疫复合物型：免疫荧光表现为无或很少量免疫复合物沉积，多数 ANCA 阳性。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011 年）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）。 1.血浆置换（ICD-9-CM-3：99.07）：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换 1–2 个血浆容量，一般连续治疗 3–6 次，或至血清抗 GBM 抗体转阴或伴有威胁生命的肺出血停止。 2. 糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙 7–15mg/kg(0.5–1.0g/ 次 ) ，每日或隔日一次静脉滴注（30–60min 内完成），每 3 次为一疗程；根据病情治疗 1–2 个疗程。 3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松 1mg/(kg·d)，4–6 周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。 4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。 5. 大剂量免疫球蛋白冲击治疗：在细胞毒药物及糖皮质激素使用存在禁忌证或严重药物不良反应、存在感染者可给予丙种球蛋白 0.4g/(kg·d) 静脉滴注，疗程 3～5 天。 6. 对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合急进性肾炎综合征，病理诊断为新月体肾炎疾病编码（ICD-10：N01.7）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间的检查项目。住院后 1–7 天。 1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数+血型）、尿常规、便常规；（2）肾功能和电解质；（3）肝功能、血糖、血脂、凝血功能（PT、APTT、 FIB）；（4）24h 尿蛋白定量、尿红细胞位相；（5）抗 GBM 抗体、ANCA、抗核抗体（ANA）谱、免疫球蛋白、补体、C 反应蛋白（CRP）、血红蛋白沉降率（ESR）、抗链球菌溶血素 O（ASO）、类风湿因子（RF）等；（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；（6）胸部 X 线片、心电图、腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰）；（7）如无禁忌，必须行肾脏穿刺活检。 2.根据患者病情进行：（1）肺部 CT；（2）超声心动图；（3）冷球蛋白、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物；（4）病原学检查及药敏试验。（六）治疗方案与药物选择。 1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。 2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。 3. 血浆置换：Ⅰ型新月体肾炎、Goodpasture 综合征、和Ⅲ型急进性肾炎伴肺出血可作为首选治疗。（1）可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。（2）单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换 1–2 倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量(L)=体重×（1–血细胞比容） ×0.065。（3）置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择 5%白蛋白溶液、生理盐水等。（4）抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。（5）疗程：每日或隔日一次，通常 3–6 次，或至血中抗 GBM 抗体转阴。（6）监测指标：治疗期间监测抗 GBM 抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。（7）血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。 4. 糖皮质激素冲击治疗及维持性免疫抑制治疗 5.必要时抗感染治疗。 6. 大剂量免疫球蛋白冲击治疗。 7.加强支持治疗。（七）肾活检。在入院第 2–7 个工作日之内。 1.麻醉方式：局麻。 2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视病情而定。 5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（八）出院标准。 1.肺出血停止，胸部 X 线片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。 2.肾功能稳定。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）标准住院日。标准住院日 15–21 天。 (十)变异及原因分析。 1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。 2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、新月体肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急进性肾炎，新月体肾炎（ICD-10：N01.7）患者姓名：住院日期：性别：年月年龄：日出院日期：门诊号：年住院号：月日标准住院日：15–21 天时间住院第 1 天住院第 2 天主要诊疗工作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 □ 中心静脉置管 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 确定是否需要肾活检 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况） □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 优质蛋白饮食 □ 记出入液量临时医嘱： □ 甲泼尼龙 0.5–1.0g 静脉点滴 □ 开具中心静脉置管术医嘱 □ 急查肾功能和电解质，胸部 X 线片 □ 血常规（嗜酸和网织细胞计数+血型）、尿常规、便常规等检查 □ 肝功能、血糖、血脂、血型、凝血功能（PT、 APTT、 FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 HIV、梅毒等） □ 抗 GBM 抗体、ANCA、ANA 谱、免疫球蛋白、补体、 CRP、ASO、RF、ESR □ 心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、脾、胰）长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗临时医嘱： □ 甲泼尼龙 0.5–1.0g 静脉滴注 □ 开具血浆置换医嘱（根据情况） □ 开具肾脏替代医嘱（根据情况） □ 监测肾功能、电解质 □ 监测抗 GBM 抗体滴度、血小板计数、凝血指标 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时查肺部 CT、超声心动图、冷球蛋白、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物； □ 病原学检查及药敏 □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 预防感染 □ 无 1. 2. □ 无 1. 2. 重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 □ 有，原因： □ 有，原因：时间住院第 8–14 天住院第 15–21 天（出院日） □ 继续强化血浆置换治疗，监测 □ 肺出血停止、胸部 X 线片显示住院第 3–7 天 □ 继续强化血浆置换治疗抗 GBM 抗体浓度 □ 继续激素冲击治疗 □ 肺出血、肺部感染治疗主要诊疗工作凝血指标 □ 血浆置换连续治疗 3-6 次，或至血清抗 GBM 抗体转阴或肺 □上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗症 □ 监测肾功能、电解质、血气、 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等肺出血基本吸收；无低氧血对治疗的反应出血停止 □ 继续维持性激素及环磷酰胺治疗 □ 评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的不良反应并处理 □ 评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗 □ 必要时继续肾脏替代治疗 □ 如果肾功能不能恢复，与患者共同制定长期肾脏替代治疗方式 □ 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 □ 病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 肾脏病护理常规 □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 一/二级护理 □ 二/三级护理 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 记出入液量 □ 记出入液量 □ 药物治疗 □ 泼尼松 1mg/kg 口服 □ 药物治疗临时医嘱： □ 环磷酰胺口服，或静脉使用临时医嘱： □ 甲泼尼龙 0.5–1.0g 静脉滴注临时医嘱： □ 监测血常规、电解质、肾功能、 □ 监测电解质、肾功能 □ 监测电解质、肾功能抗 GBM 抗体滴度、补体、尿 □ 监测抗 GBM 抗体滴度、血 □ 监测抗 GBM 抗体滴度、常规小板计数、凝血指标、补体、尿常规血小板计数、凝血指标、 □ 其他特殊医嘱 □ 其他特殊医嘱 □ 出院医嘱 □ 其他特殊医嘱主要护理工作 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 心理与生活护理 □ 心理与生活护理 □ 预防感染 □ 预防感染 □ 出院指导病情变异记录 □ 无 □ 无，□ 有，原因： □ 无 1. 1. 1. 2. 2. 2. 护士签名医师签名 □ 有，原因： □ 有，原因：