长江师范学院绿色通道申请表.doc

长江师范学院“绿色通道”申请表 院（部）： 申请日期： 姓名 性别 学号 班级 民 族 年 月 本人 联系 方式 政治 面貌 日 身份证号码 家庭详细地址、邮编 称谓 姓名 工作单位 收入来源 备注 家庭 成员 概况 申请 缓交 金额 大写： 小写： 暂缓 缴费 理由 本人保证在 年 月 日前缴清余款；由于未及时缴清所欠学费、住宿费 学生 而造成的相关后果，由学生本人负责。 承诺 签名： 年 月 日 辅导员签字： 学院 意见 总支书记签字： 公 学生 处意 学生处领导签字： 见 章 年 月 日 公 年 章 月 日 注：此表一式二份，一份学院备案，一份学生本人保存以办理缴费、注册等手续。