附件3：新申请办理社会保障卡登记表（居民医保）.doc

新申请办理社会保障卡登记表（城乡居民） 附件 请如实填写个人信息，并在对应的选项“□”内打“√” 申请日期： 年 月 日 申请人个人资料 银行选择 工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行 邮政储蓄银行 重庆农村商业银行 重庆银行 三峡银行 浦东发展银行 民生银行 招商银行 中信银行 恒丰银行 身份证或户口页复印（或粘贴）区域 请填写所选银行名称: (1 寸)免冠照 片粘贴区域 ___________________ 联系地址 手机号码 紧急联系人身份证号码 紧急联系人姓名 紧急联系人手机号码 关系 代理人个人资料 姓名 手机号码 证件类型 证件号码 代理对象类别 与被代理人的关系 □父母□祖父母、外祖父母□成年的兄、姐 □未成年人 □未成年人父母所在单位或未成年人住所地的居委会、村委会指派的工作人员。 □精神病人 □配偶□父母、成年子女、其他近亲属 □行动不便 □所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员。 人员 申请人（或代理人） 签字并按手印： 签字日期： 填写说明： 1.以上信息请本人如实填写，确认无误后签字按手印生效。 2. 社保卡照片可自行提供蓝底或者红底的 1 寸免冠照；未满 16 周岁的未成年人可不提供照片。 3. 如本人原因要使用其它有效身份证件（如护照，军官证等），请咨询工作人员。