城市大型户外广告设置申请表及申请材料清单.docx

城市大型户外广告设施设置申请材料清单 一、城市大型户外广告设置申请表； 二、营业执照或者其他证明主体资格合法有效的文件； 三、法定代表人身份证复印件；委托办理的，同时提交 委托书和被委托人身份证复印件； 四、设置位置现场、白天、黑夜图（效果图含日常设置 效果和夜间亮化效果）；（A4 纸彩色打印，申请人加盖公章） 五、具备相应资质的专业设计机构出具的结构设计图、 施工说明书和施工结构图等户外广告设施制作说明或安全 评估报告； 六、设置户外广告所利用的场地、建（构）筑物设施的 所有或使用权证明；其中，租赁场地、建（构）筑物、设施 设置的，还应提供出租方同意设置的证明材料；（A4 纸复印， 所有人或者使用权人和申请人加盖公章）。 七、安全施工方案； 八、施工安全承诺书； 九、大型户外广告设施位使用权出让合同； 十、联合勘查信息表（镇、区两级执法部门签字）。 以上材料一式两份，统一用 A4 纸打印（复印）后装订。 城市大型户外广告设置申请表 申请日期： 年 名 称 月 日 统一社会 信用代码 姓 申请 单位 法定代表人 （负责人） 名 身份证号 联系电话 姓 委托代理人 名 身份证号 联系电话 设置位置 申请 设置 情况 设置内容 结构及材料 规 格 亮化效果 长 米 米，高 设置期限 米，厚 年 月 面积 日—— 平方米 年 月 日 申请人已经取得建筑物产权人（共有产权人）同意，承诺严格按照有关规 定设置户外广告，按设计图及有关标准的要求进行施工，采取有效措施保证其 结构安全、可靠，并及时进行更新、维护、保养，按期进行安全检查，及时消 除安全隐患，到期清除，承诺内容合法、健康、诚信，不违背公序良俗，不发 布低俗、不雅内容，文字规范、外形美观，不损害他人及社会公共利益。申请 人知道填报虚假信息是非常严重的违法行为，自愿承担以上申请内容不实、承 诺不实及违反承诺相应的失信惩戒等法律责任和经济赔偿责任。 法定代表人（委托代理人）签字： 年 月 日 申请单位：（章） 济宁市任城区行政审批服务局制 委 托 书 任城区行政审批服务局： 兹委托 身份证号码： 代为办理 相关业务，受委托人在上述事项内所签署的有关文件及提供 的手续均是委托人的真实意思，本委托人均予以承认并承担 相应的法律责任。 委托人： 受托人： （签名或盖章） （签名或盖章） 联系电话: 联系电话: 日期： 注： 1、委托书的填写应准确完整，不得涂改，否则无效。 2、本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。 3、委（受）托人为个人的签名，为单位的盖章。 施工安全承诺书 济宁市任城区行政审批服务局： 为保证 施工安全，我公司/个人 郑重承诺做好以下几点工作： 1、施工安全问题：在施工前、中、后期，严格按照我 公司制定的《施工安全方案》进行，落实施工安全防范措施。 与施工队伍签订施工安全保证书，并确保施工队伍本身具有 施工安全管理体系，配备安全管理人员；施工过程中每天由 我公司安全员到施工现场进行安全检查，发现不符合监护内 容的，立即停止施工，直至整改合格后方可重新施工；施工 结束后，清理好施工现场，不遗留任何安全隐患。 2、积极配合执法部门及街道等相关单位的管理工作。 及时清理施工垃圾，做到文明安全施工。 3、与邻问题：施工前与四邻做好沟通，不侵犯四邻产 权；保证夜晚不施工，不扰邻，不影响邻里正常生活，不与 四邻发生冲突。 我公司再次承诺，若出现施工安全或四邻纠纷，我单位 负责解决并承担相应责任。 单位（盖章）/个人（签章）： 申请日期： 年 月 日 （项目名称）城市大型户外广告项目 安全施工方案 （项目名称）城市大型户外广告位于 ，为 规避、防范装修施工过程中的安全风险，制定如下安全施工 方案。 一、现场醒目处设置安全警示标志牌，形成施工区域与 道路形人的完全隔离，避免意外发生。 二、施工过程中要求施工单位配合专职安全员现场全面 负责安全生产，并对施工人员进行安全教育，每天召开安全 教育交底会，提高作业人员的安全意识，有效避免安全事故 的发生。 三、施工人员进入施工现场必须正确佩戴安全带、安全 帽，严格按照安全操作规程进行施工，严禁违章作业。 四、对施工现场临时用电采用二级配电一级保护装置， 严格做到一级一闸一保护，确保临时用电安全。 五、施工机具有专人操作，专人负责，杜绝其他人员随 意操作施工机具。 六、做好现场垃圾和扬尘防治措施，清除垃圾及时洒水， 当天产生垃圾当天外运，避免长时间堆放。 七、成立以项目负责人为首的安全文明检查小组，定期 或不定期的对现场施工进行安全检查，及时消除安全施工隐 患。 八、定制雨天施工方案和避免垃圾冲淌的防治措施。 九、做好安全预算方案，随时应对意外事件发生。 单位（盖章）/个人（签章）： 申请日期 年 月 日 城市大型户外广告设置公示（模版）