教师资格认定体检表.docx

附件 1 五原县教育局 2020 年秋季教师资格认定 体 格 检 查 表 五原县教育局监制 填表说明：此表正反面打印。 体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。 1．患先天性心脏病者（经手术治愈者除外） 、患频发性前期收缩者，患心肌病 及其他器质性心脏病者。 2．血压超过 18.66/12kpa（140/90 毫米汞柱），低于 11.46/7.46kpa（86/56 毫米汞柱） ；单项收缩压超过 21.33kpa（160 毫米汞柱） ，低于 10.66kpa（80 毫米汞 柱）；舒张压超过 12kpa（90 毫米汞柱），低于 6.66kpa（50 毫米汞柱） ；使用降压药 物后无治疗效果者。 3．结核病患者，但下列人员除外： 患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。患结核性胸膜炎已治愈，或治 愈后遗有胸膜肥厚者。 患肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈两年以 上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。 患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。 4．患支气管扩张病者。或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。 5．患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除外） 。 6．患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病） 、内分泌系统疾病（如糖 尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。患血液病者（单纯缺铁性贫血除外） 。患慢性肾 炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。 7．有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。 8．肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。 9．患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。 10．患青光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外） 。 11．两上肢或两下肢不能运用者。 12．两耳听力均在 3 米以内，或一耳听力在 5 米以内、另一耳全聋，或双耳全 聋者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外） 。 13．屈光不正（近视眼或远视眼），镜尺度数大于 800 度，或单盲、双盲者（拟 从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。 14．口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者（拟从事特殊教育的人员可 视具体情况除外） 。 15．面部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。 16．除以上各项外，有其他影响健康和教学工作的疾病者。 姓名 性别 出生年月 婚姻 民族 籍贯 文化程度 职业 专业 工作单位 一寸白底彩照（须 与申报照片一致） 请粘贴电子照片 后打印 联系电话 身份证号 既往病史（在每一项目后面打“√”回答“有”或“无”） 请本人如实提供 精神病 有□ 无□ 高血压 有□ 无□ 癫痫病 有□ 无□ 心脏病 有□ 无□ 癔症 有□ 无□ 脑中风 有□ 无□ 病毒性肝炎 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 结核 有□ 无□ 肾炎 有□ 无□ 性病 有□ 无□ 慢性肾功能衰竭 有□ 无□ 恶性肿瘤 有□ 无□ 血液病 有□ 无□ 其他病史 有□ 无□ 病史，如隐瞒严重疾 病，后果自负。 受检者签字： 血压 mmHg 肝 心脏 脾 肺 其他 医师意见： 内 科 神经系统 签名： 身高 厘米 体重 外 皮肤 甲状腺 科 淋巴结 乳腺 脊柱 四肢关节 公斤 医师意见： 肛门、生殖器 其他 签名： 化 验 单 粘 贴 处 右 裸眼视力 左 矫正 视力 医师意见： 右 色觉 左 眼 眼底 科 其他眼病 签名： 左耳（耳语） 耳鼻 米 听力 右耳（耳语） 喉科 医师意见： 嗅觉 米 耳鼻咽喉 其他 签名： 口 唇腭 口吃 医师意见： 腔 舌 科 其他 全血细胞分析 牙齿及牙 周粘膜 尿十项 镜检 签名： 血糖（GLU） 化 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肌酐（CR） 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 尿素氮（BUN） 验 心 电 建议： 医师签名： 图 放 射 建议： 医师签名： 建议： 医师签名： 及建 建议： 医师签名： 科 B 超 检 查 体检 结果 议 体 检 结 主检医师签字： 论 体检医院公章： 年 月 注：此表正反面打印（体检结论中须由主检医师注明是否符合教师资格认定条件） 日