12-2河南省工伤职工转诊转院治疗申请表.docx

附件12-2 河南省工伤职工转诊转院治疗申请表 单位名称： 姓 名 性别 年 社会保 龄 障号 联系人 工伤发生 联系电话 年 月 时间 日 联系地址 工伤认定 时间 年 月 日 工伤建 档时间 工伤职 工或家 属签字 伤残部位 需转医院 治疗项目 拟转外治 疗期限 协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原 因) （印章） 主治医师： 科主任： 年 用人单位意 见 月 日 （印章） 经办人: 审批人: 年 月 日 经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤 保险相关规定，同意转往 就医，期限不 超过 天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。 工伤保险经 办机构意见 出发城市地： 转外城市地： （印章） 经办人: 备 注 审批人： 年 月 日