濮阳县医疗保障经办政务服务事项样表.docx

表 1：基本医疗保险单位参保信息登记表（样表） □新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立单位名称现统一社会原统一社会信用代码通讯地址信用代码单位性质法定代表人姓名联系电话身份证件号码开户银行户名银行帐号经办姓名所在部门人员手机联系电话参保号码 □职工基本医疗保险险种 □生育保险 □补充医疗保险 □其他（机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）机关在编公务员人数参公在编人数人数）退休人数后勤服务人数事业在编人数本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位声明单位（盖章） □经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。年月经办机构意见日经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记： □职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他（经办人签字：经办机构（盖章））年月日表 2：职工基本医疗保险参保登记表（样表）单位名称（公章）单位编码：身份证序号姓名件类型险种：变更类别申报工资身份证件号码（元/月） □灵活就业人员增加中断终止恢复在职转统筹区内退休转移手机号码备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日表 3：城乡居民基本医疗保险参保登记表（样表）姓名身份证件类型身份证件号码性别 □男出生 □女年月联系电话日期户籍所在地省市区县(市) 村（社区）（居住证登记地）街道(乡镇) 通讯地址申请人身份（建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等）财政补贴对象（建议列选择项打勾，如□低保 □特困 □其他）以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。申请人或监护人（签字）年月日月日 □ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人: 收件审核（受理单位盖章）年表 4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表（样表）单位编码：填表日期：原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）单位类型单位类型姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话法定代表人（负责人）缴费单位姓名姓名经办人联系电话联系电话账号账号开户行开户行开户银行其他备注经办机构审核意见经办人: （受理单位盖章）年月日表 5：基本医疗保险职工参保信息变更登记表（样表）单位名称：序号单位编码：身份证件号码联系电话：姓名变更项目 □关键信息 □非关键信息变更前变更后 1 2 3 4 5 6 单位经办人单位意见经办机构意见（签章）备注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息（盖章）年签字月日备注表 6：基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表（样表）填报人：序号联系电话：身份证件号码 □关键信息姓名变更项目 □非关键信息变更前年变更后 1 2 3 4 5 6 经办机构意见经办人: （受理单位盖章）签字月日备注年月日表 7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表（样表）支取人签字：年月日参保人基本情况姓名支取原因身份证件号码 □死亡 □出国定居 □主动放弃 □其他工作单位账户号码开户行继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作单位账户号码开户行经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）签字：姓名身份证件号码年月联系电话日备注表 8：基本医疗保险参保凭证（样表）生成日期：凭证号：(省份)(统筹区)(年份)(第XXXX号) 基本信息姓名身份证件号码参保人户籍所在地户籍类型参保信息基本医疗保险类型转出地起：年月止：年月参保时间个人账户余额其中累计实际缴费月数月（大写）（小写）￥转出地医疗保险经办机构信息机构名称（盖章）地址行政区划代码邮政编码联系人联系电话年月日注意事项： 1．本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。 2．跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。 3．其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。 4．本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系，申请补办。表 9：基本医疗保险关系转移接续联系函（样表）（此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构）编号：(省份)(统筹区)(年份)(第XXXXXXX号) 转出地医疗保障经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄联系电话 □居民身份证件号码是否需要转移个人账户现参加的基本医疗保险类型户籍类型 □是 □否 □职工医保 □城乡居民医保 □农业 □非农业 □台港澳 □外籍 □其他（请说明）转入地医疗保障经办机构信息开户全称开户银行行号开户银行银行账号机构地址邮政编码经办人（签章：转入地医疗保障经办机构名称（章：行政区划代码联系电话：日期：年月日表 10：参保人员基本医疗保险信息表（样表）（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）参保人员姓名：身份证件号码：时间性别：参保缴费月数统筹地区经办机构统筹地区经办机构小计名称行政区划代码 3 4 5 基本医疗保险类型序号自年月至年月 1 2 备注 6 1 2 3 4 ... 基本医疗保险个人账户实际转出资金经办人（签章）：联系电话：大写医疗保障经办机构（章）：小写日期：年￥月日备案编号：表 11：河南省异地就医登记备案表（样表）姓名人员类别性别 □ 异地安置退休人员 □ 异地长期居住人员 □ 长驻异地工作人员 □ 异地转诊人员 □ 其他：险种 1.职工医保 2.城乡居民医保 □ □ □ 新增 □ 变更登记类别身份证件号码参保地联系地址就医地联系地址联系电话 1 联系电话 2 转往省（市、区）地区 (市、州) 县（区）温馨提示 1.异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市及直管县市（异地就医服务查询：国家医保服务平台， http://fuwu.nhsa.gov.cn）；参保人到备案地以外的定点医疗机构就医，按转诊转院有关规定执行。 2.异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理备案后，原则上一年内不办理居住地变更和终止备案业务。已通过门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品待遇认定的参保人员，需办理异地慢病定点变更备案，按规定享受异地门慢特等待遇。 3.异地转诊人员同一疾病过程多次在同一家定点医疗机构住院（含跨年度住院），第二次及以后不再开具转诊单，凭有效身份证件、原转诊转院证明材料或疾病诊断证明，到参保地经办机构或原转出定点医疗机构直接办理备案手续。 4.异地就医时，参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。 5.异地急诊人员（精神病患者）提供急诊诊断证明（精神病疾病诊断证明）。 6.未按规定办理备案手续，或在就医地非直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。承诺书办理(1.异地安置退休人员备案□/2.异地长期居住人员□ /3.常驻异地工作人员备案□)业务。因个人原因不能提供(1.“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”□/2.居住证明□/3.参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同□)。本人和被委托人保证符合业务办理条件，所属信息真实、有效、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。 □ 本人 □ 被委托人签名填表日期年月日经办机构（盖章）：联系电话：经办人：经办日期：表 12：门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）门诊慢性病 □ 门诊重特大疾病 □ 认定机构名称（盖章）：姓名性别年月日 □ 职工医保 □ 城乡居民医保年龄身份证件号码联系电话选择定点医院申请人签名申报病种名称医保编码病情摘要医师意见医师签名：年审批月日意见年月日备注表 13：医疗救助申请卡（样表）身份证件姓名性别年龄号码申请人基本情况家庭村（社联系住址区）电话申请救助对象类别 □低保 □特困供养人员 □重度残疾人 □孤儿 □低收入对象 □其他：申请原因现授权到调查本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。申请人授权授权人：民政部门意见年月日经办机构意见备注申请人：年月日表 14：河南省职工生育保险待遇申请表单位名称：姓业务受理号：名性出生年月别身份证号单位编码缴费比例联系电话婚育状况家庭住址男职工配偶姓名申请确认申请项目类别身份证号（）再婚（）再育生育证号 ( )产前检查 ( )生育津贴 ( )计划生育津贴 ( )一次性生育补助金 ( )生育医疗费 ( )计划生育医疗费以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，承担相关法律责任。申请人签名：申领日期：年月 (盖章) 年月日医保中心意见经办人：参保单位意见经办人：备注（）初婚（）初育 (盖章) 年月日日说明： 1 本表一式两份。 2 业务经办时间为每月**--**日工作日时间。表 15：个人承诺书（样式）本人（身份证件号码：办理），业务。因个人原因无法提供证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话：通讯地址：承诺人（签名、指印）：年月日