附件：湖南中医药大学少数民族助学助困专项基金申请表.doc

湖南中医药大学少数民族学生助学助困资助申请表 （ 学院： 基 本 情 况 - 学年 季学期） 专业： 学号： 姓名 性别 出生年月 学号 民族 入学时间 政治面貌 学费额度 月生活费 资助形式 元 联系电话 ○学费资助 ○生活补贴 ○重大疾病紧急救助 身份证号 学 习 情 况 家 庭 经 济 情 况 成绩排名（专业或年级）： （名次/总人数） 平均学分绩点 家庭户口 A、城镇 B、农村 收入来源 家庭月总收 入 家庭人口总数 家庭住址 （生源地） 紧急联系人电 话（家庭成员） 认定情况 A、家庭经济特别困难 在校期间曾获何种奖励： B、家庭经济一般困难 在校期间曾获何种资助： 奖助 情况 符合以下何种情况，请勾选 □孤儿且无其他有经济能力的直系亲属资助者； □父母残疾、基本无劳动能力，家庭经济以救济为主，无其他经济来源者； □遭遇人力不可抗拒原因的突发性严重事件，致使家庭经济极其困难，而无力支付当 个 人 情 况 年学费者； □符合国家其他学费减免政策的学生。 （如选此项请写明： ） 附：相关证明材料请单独附后 个 人 申 请 学 院 意 见 学 校 意 见 （公 （公 章） 年 月 日 年 月 日 章）