规范性文件4号++关于印发《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》的通知.doc

HSDR－2018－01001 益赫政办发〔2018〕4 号 益阳市赫山区人民政府办公室 关于印发《赫山区调整城镇职工医疗生育保险 有关政策实施方案》的通知 各乡、镇人民政府，街道办事处，园区管委会，区直各单位，区 属有关企业： 《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》已 经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。 益阳市赫山区人民政府办公室 2018 年 3 月 14 日 （此件主动公开） - 1 - 赫山区调整城镇职工医疗生育保险 有关政策实施方案 为进一步规范城镇职工医疗、生育保险工作，提高参保职工 相关待遇，确保全区医疗、生育保险基金安全运行，根据上级有 关文件精神，结合我区实际，对我区城镇职工医疗、生育保险的 有关政策作适当调整完善，特制定本方案。 一、城镇职工医疗、生育保险缴费基数、缴费率及参保资金 来源 （一）区内各用人单位职工参加城镇职工基本医疗保险缴费 基数为上年度职工总收入（含工资、津补贴、年终奖等所有工资 性收入），最低缴费基数为 4385 元/月，职工工资总额高于最低 缴费基数 300%以上部分不作为缴费基数。各行政机关、事业单 位由单位按缴费基数 10%（含 4%公务员补充医疗）的标准计算缴 纳单位缴费部分；各企业、社会团体、民办非企业单位由单位按 缴费基数 6%的标准计算缴纳单位缴费部分；在职职工按缴费基 数 2%的标准计算缴纳个人缴费部分，退休职工个人不缴纳基本 医疗保险费。属财政全额拨款的单位，财政按基本工资和津补贴 （绩效工资）的 10%安排医保金，财政预算安排后，医保金仍有 差额的由单位自筹缴费。 任何单位和个人不得无故欠缴、漏缴和拒缴城镇职工基本医 - 2 - 疗保险费。单位或个人不按时缴纳基本医疗保险费的，医保经办 机构从下月起停止支付医疗保险费用。 （二）离休老干部参加城镇职工基本医疗保险，由财政（或 所在单位）按每人每年 9000 元的标准预算安排资金参保缴费； 一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，由民政部门（或 所在单位）按每人每年 15000 元的标准安排资金参保缴费。离休 老干部和一至六级残疾军人的超支费用，医保经办机构要严格把 关。 （三）符合条件的离休干部配偶参加城镇职工基本医疗保险， 单位缴费部分按每人每年 2200 元的标准由离休老干部所在单位 负责缴纳，离休老干部所在单位关闭、破产、改制、撤销的，由 财政予以适当安排，个人缴费部分按每人每年 200 元的标准由个 人缴纳。 （四）乡镇、街道分流人员参加城镇职工基本医疗保险，按 行政机关、事业单位缴费标准缴费，单位负责缴纳的参保资金， 由财政全额预算安排。 （五）企业军转干部、享受零就业家庭再就业援助的部分军 队退役人员参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分按缴费基 数 6%的标准计算缴纳，未退休人员个人按缴费基数 2%的标准计 算缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。单位负责缴纳的 参保资金，由财政予以适当安排。 - 3 - （六）国有破产改制困难企业、已参加养老保险的区以上集 体破产改制困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按益 劳社发〔2009〕99 号文件规定，只建住院统筹，不建个人账户， 其参保缴费基数参照市医保处灵活就业人员缴费基数 3012 元/月 的标准，按 5%的费率，一次性缴满最低缴费年限 15 年，并且逐 年缴纳大病统筹、意外伤害医疗保险基金。对已参保的破产改制 困难企业退休人员，由财政适当安排补助资金。 （七）参加城镇职工基本医疗保险人员必须缴纳大病互助、 意外伤害医疗保险基金，其缴费标准为大病互助医疗保险基金每 人每年 130 元，意外伤害医疗保险基金每人每年 20 元。 （八）生育保险缴费标准为城镇职工基本医疗保险缴费基数 的 0.5%，由各用人单位为已参加城镇职工基本医疗保险的在职 职工缴费参保，职工个人不缴纳生育保险费。 二、城镇职工医疗、生育保险待遇 （一）参加城镇职工基本医疗保险人员住院医疗费支出报销： 基本医疗保险年度最高医疗费用封顶线为 10 万元；大病医疗保 险年度最高医疗费用封顶线为 30 万元。生育保险医疗费用实行 单病种限额内全额付费；行政事业单位参保职工（不含合同制临 聘人员）在享受生育保险待遇期间，生育津贴由所在单位以工资 形式发放，生育保险基金只对参保职工缴费基数低于本单位在职 职工平均工资的差额部分予以补发；其他单位参保职工和行政事 - 4 - 业单位合同制临聘参保职工在享受生育保险待遇期间，由生育保 险基金发放生育津贴，其单位不另行发放规定假期内工资。 （二）享受医疗保险待遇的参保人员，政策项目内住院医疗 费用扣除起付线后按如下方式支付：基本医疗住院费用起付线以 上至 10 万元以内的，在职职工自付 10%，医保基金支付 90%；退 休人员自付 5%，医保基金支付 95%。大病医疗互助住院费用在 10 万元以上至 30 万元以内的，个人自付 10%，医保基金支付 90%， 超出 30 万元部分，基金不予支付。 （三）享受医疗保险待遇的参保人员，住院起付线标准：区 内基层卫生服务机构年内首次为 200 元，年内二次及以上为 300 元；一级及无等级医院年内首次为 400 元， 年内二次及以上为 400 元；二级医院年内首次为 700 元，年内二次及以上为 400 元；市 内三级医院年内首次为 900 元，年内二次及以上为 500 元；市外 三级医院及非定点医院年内首次为 1200 元，年内二次及以上为 900 元。 （四）享受医疗保险待遇的参保人员，转诊转院发生的政策 项目内住院医疗费用，在益阳市中心医院住院治疗的个人先自付 10%，在市内非定点医院和省级定点医院住院治疗的个人先自付 15%，在市外非定点医院住院治疗的个人先自付 20%。未经审批 在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，医保基金不予支付。 （五）离休老干部和一至六级残疾军人在区内定点医疗机构 - 5 - 或经审批后在区外医疗机构住院治疗发生的医疗费用，按照离休 老干部住院报销标准，在《湖南省离休干部医疗保障<三个目录> 实用手册》（以下简称《三个目录》）范围内按实全额报销。离休 干部和一至六级残疾军人门诊购药须报区医疗保险管理所审批 后，在指定定点医疗机构、协议零售药店进行门诊治疗或购药， 报账时须提供二级及以上定点医疗机构疾病诊断证明、处方、费 用清单和电脑发票，做到处方用药与病情相符、费用清单与处方 相符、发票金额与费用清单相符。符合以上规定的门诊购药费用， 在《三个目录》范围内按实全额报销。离休老干部和一至六级残 疾军人未经审批在非定点医院住院发生的医疗费用和未经审批 发生的门诊购药费用，一律不予补助报销。定点医疗机构和协议 零售药店必须严格按照《三个目录》供药，不得将保健品、日常 生活用品或《三个目录》外药品列入报销汇总清单，不得违规为 参保人员开具医药发票，违者将按有关规定从严予以处罚。 （六）参保对象中尿毒症患者如需在门诊接受血透、腹透治 疗，经区医疗保险管理所审批后， 按血透每人每年最高限额 48000 元、腹透每人每年最高限额 55000 元的标准在定点医疗单位接受 治疗，患者个人自付 10%，医保基金支付 90%。 （七）参保对象中因肾移植术后服用抗排斥药的，经区医疗 保险管理所审批后，按每人每年最高限额 46000 元的标准根据有 关规定到定点药店购药，患者个人自付 10%，医保基金支付 90%。 - 6 - （八）参保对象患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生 障碍贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、系统性红斑狼疮、强直 性脊柱炎、帕金森综合症、重症肌无力和类风湿关节炎（重症、 关节变形者）共十一种疾病，可按相关规定申请特殊病种门诊医 疗。特殊病种门诊医疗年度发生限额为 2000 元，在职职工按 75% 的标准报销，退休职工按 80%的标准报销。超范围的诊疗项目和 药品，由个人负担。本年度住院二次以上（含二次）和年度内医 疗费用总额超过大病互助封顶线以上的患者，不能享受特殊病种 门诊医疗待遇。 （九）参保对象大病保险特殊药品品种及限定支付范围按照 《益阳市人力资源和社会保障局益阳市卫生和计划生育委员会 关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知》（益人社发 〔2016〕79 号）规定执行。 (十) 参保对象中意外伤害患者经区医疗保险管理所调查 后无责任方的，其住院医疗费用按单病种费用控费后再按有关规 定报销，年内最高医疗费用支出发生限额为 6 万元，每次住院不 超过 180 天。 （十一）参保对象注射狂犬疫苗补偿 200 元/人，注射狂犬 血清补偿 720 元/人；注射蛇毒血清补偿 720 元/人；肺结核化疗 每疗程结束补偿 1800 元/人。 （十二）本实施方案自发布之日起执行，益赫政办发 - 7 - 〔2017〕3 号文件同时废止。 抄送：区委办，区人大办，区政协办。 益阳市赫山区人民政府办公室 - 8 - 2018 年 3 月 14 日印发