洞口县医保局2022年法治政府建设情况自查报告(1).docx

洞口县医疗保障局 2022 年度法治政府 建设情况报告 2022 年，县医保局在县委、县政府的正确领导和县委依 法治县办公室的关心指导下，我局继续深入推进法治建设工 作，为全县医疗保障各项工作的顺利开展提供了有力的法治 保障。根据部署安排，现将我局 2022 年法治建设情况报告 如下： 一、推进法治政府建设的主要措施与成效 （一）强化组织领导，落实法治建设主体责任 我局高度重视法治政府建设工作， 成立了由局长任组长、 班子成员任副组长、医保事务中心主任、副主任、局法规室 主任、局基金监管股股长、局办公室负责人、局政工股负责 人为成员的法治政府建设工作领导小组，领导小组办公室设 在局法规股，统一负责依法行政的协调组织实施，促进行政 执法工作制度化、规范化。为了健全我局法律风险防范机制， 保障法治建设工作顺利开展，我局聘请了湘涛律师事务所的 王凯担任法律顾问。 （二）加强规范监督，全力推进依法履职 一是深入推进政务公开。认真落实信息公开要求，按照 《洞口县行政事项清单（2022 年版）》及时更新信息公开指 南，做好相关信息公开，努力做到主动公开信息及时规范， 1 “让信息多跑路、让群众少跑路”；二是严格落实行政执法 制度。今年年初、我局研究出台了行政执法“三项制度”， 将医疗保障行政处罚流程上墙公示，强化法制审核监督，并 对执法人员进行定期培训，做到严格规范公正文明执法；三 是持续开展日常巡查、专项检查。坚持日常巡查与突击检查 相结合、常规巡查与专项检查相结合、工作时间与非工作时 间检查相结合；对公立医院和民营医院常驻或不定期派驻专 管员，核查住院人员身份、收费项目的真实性等。及时公开 医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况等， 特别是及时公开与人民群众切实利益密切相关的报销政策、 医保目录调整、医疗服务价格改革等内容。 （三）推进行政决策科学化、民主化、法治化 坚持集体领导原则，坚持和完善班子成员分工负责制。 建立健全党组会议议事规则及重大行政决策合法性审查机 制，凡属方针政策性的大事，属全局性的问题，先由法律顾 问进行重大行政决策合法性审查，再按照集体领导、民主集 中、个别酝酿、会议决定的原则提交局党组会议讨论决定。 加强对重大事项决策、重要项目安排、大额资金使用事项的 监督，增强监督的针对性和有效性，确保重大决策不失误、 重大项目安排无疏漏、大额度资金使用避风险。建立自我约 束的工作机制，对重大行政决策事项进行了界定，主要是关 系到群众切身利益和社会普遍关注的重大事项，并依法依规 2 制定了工作程序，把公众参与、专家论证、风险评估、合法 性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序，实行 制度化管理。 （四）进一步加强宣传教育 1、加强干部职工的学习教育。认真贯彻落实领导干部、 公务人员学法用法的相关规定，采取请进来、派出去方式， 抓好学习培训工作，组织干部职工参加上级业务主管部门组 织的各种法制学习培训，组织职能股室干部参加相关执法培 训和资格考试。 2、开展强化宣传活动。我局在全县范围内开展了基金 监管集中宣传月活动，发放宣传单、宣传手册等资料 5000 余册，制作张贴海报、展板、横幅 3000 余幅，组织 4000 余 人次开展线上普法培训。 （五）坚持严格规范公正文明执法，严厉打击欺诈骗保 1、加强基金监管。基金安全是确保我县医疗保障事业 健康可持续发展的根本，近年来，我局多管齐下抓好基金监 管工作。一是源头把控。我县坚持医保基金收支两条线，专 款专用，市级统筹。实行 DIP 付费、总额预付、床日付费、 人头付费相结合的医保支付方式，倒逼医院加强内部管理， 控制成本，提升服务质量，实现基金收支有控、使用有底； 二是突出重点。我局结合日常稽核开展了全覆盖式现场督查， 同时开展打击欺诈骗保集中整治“回头看”专项治理行动， 3 完善工作方案，重点围绕“三假”（假病人、假病情、假票 据）、三重点（精神疾病、血透、基因检测）、“四不合理” （不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理收费）， 保持基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境；三是 智能监管。2022 年 3 月 1 日我县智能监控系统正式上线启用， 通过系统初筛、人工初审、机构申诉、人工复审四级工作流 程，对全县定点医疗机构事前预警、事中监控、事后审核全 流程监管；四是打击欺诈骗保行为。通过省市飞检、每年全 覆盖检查、日常稽核、专项整治、开展打击欺诈骗保专项整 治行动。近三年，共查处违规定点医药机构 44 家，行政处 罚 41 家，约谈 41 家“两定”机构负责人，追回医保基金 664.72 万元，作出行政罚款 230.81 万元，全县定点医药机 构自查自纠退回违规基金 130 余万元。 2、推进执法信息公示，接受社会监督。严格遵守行政 执法公示制度，落实洞口县医保局执法主体、执法人员、执 法程序、执法依据、执法事项在县政府门户网站进行公示， 行政处罚案件在作出行政处罚决定后 7 个工作日在信用邵阳 网站上公开，便于社会监督。 （六）依法有效化解社会矛盾纠纷 建立健全信访制度。登记、批办、交办、转办、督办等 制度化，严格依法办理群众信访事项，做到信访件件有登记、 件件有落实。同时将涉法涉诉信访纳入法治轨道解决，引导 4 当事人通过诉讼、行政复议等途径解决涉法涉诉信访问题； 2022 年 5 月 24 日，武冈市人民法院受理的杨传昌诉洞口县 医疗保障局、医疗保障事务中心一案于 2022 年 6 月 14 日开 庭，我局分管法制工作的副局长李先球同志代表县医保局出 庭应诉，原告杨传昌已于 2022 年 6 月 14 日向法院撤回起诉， 问题得到了圆满解决。 （七）深入推进医疗保障“放管服”改革 一是建立首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制 度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、帮办代 办制度等服务制度，梳理 33 项经办服务事项，将 17 项办理 时间缩减为即时办理，5 项缩减时间 50%-70%；二是县医保 部门、24 个乡镇（街道、管理区）、364 个村（社区）三级 都建立了医保服务窗口，以县经办服务窗口为基础，将医保 经办服务向乡镇、村(社区)、医院前移。三是市域内住院实 行三重保障“一站式”结算，市域外就诊回县报销实行“一 单式结算”“一窗口办理”，有效解决参保人员跑腿问题。 四是简化异地就医备案手续，拓宽备案申请渠道，开通了 8 家县级医疗机构跨省普通门诊结算，其中县人民医院和县中 医院开通了 5 类门诊慢特病跨省直接结算。 二、存在的问题 （一）法律专业人才与执法能力的缺乏。随着医疗保障 各项改革的深入推进，法治工作面临新的挑战，我局现有法 5 律人才储备不够。监管执法人员执法办案能力还不能完全适 应医保基金监管执法工作需要；建立学习常态化制度，不断 提升执法人员业务水平，增强执法人员法律素养亟需进一步 加强。 （二）改革进入深水期，矛盾叠加突出。医疗保障是减 轻群众负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定的重大制度 安排。深化医疗保障制度改革，2020 年 2 月，中共中央、国 务院提出了明确的路径、目标和时间要求。在完善待遇保障、 健全筹资运行、建立医保支付、健全基金监管，推进医服供 给制改革机制，优化医保公共管理服务，推进政府职能的有 效转变方面，任务依然艰巨。 （三）执法还不够规范，执法人员素质有待提高。行政 执法人员依法行政意识淡薄，整体执法能力、法律素养亟需 提高。在执法过程中，有的执法程序不够规范，有的行政处 罚案卷制作水平尚待提高，部分案卷格式制作不规范。 （四）普法工作开展成效不明显。人民群众是普法的 重要主体，但因群众法律意识淡薄，普法宣传工作方式单一， 影响普法工作深入。 三、下一步工作打算 我局将按照法治政府建设工作部署，全面推进依法行政 各项工作，认真履行医保行政职能，完善创新工作机制，积 极构建完善“法治医保”体系。 6 （一）进一步提升行政执法能力 将法治宣传教育与加强党风廉政建设有机结合，进一步 提高干部职工学法守法用法能力。加强法治人员配备，充实 法治人员力量，加大对法治队伍的培训力度。积极参加全县 开展的执法规范培训，组织执法队员开展集中学习、岗位练 兵，提高执法业务水平，努力打造一支作风优良、素质过硬 的医保执法铁军。 （二）进一步加大法治宣传教育力度 积极开展普法宣传教育，通过多种形式举办法治教育培 训，充分发挥普法在依法行政工作中的基础作用，进一步增 强全局人员的法律素养和依法行政水平。在普法对象上更加 注重广泛性，突出抓好领导干部、经办人员等重点对象的学 法教育；在普法内容上更加注重实用性，重点抓好各类新法 规、新政策的宣传；在普法方式上更加注重多样性，创新开 辟法治宣传载体。 （三）进一步提高政务服务效能 加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督 机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。深入推进 “双随机、一公开”工作，完善医保基金监管方式，加大对 医疗保障违法违规行为的打击力度，提升医保服务质量。 （四）进一步开展打击欺诈骗保专项行动 7 继续联合相关职能部门，积极引入社会力量，组织精干 力量，利用智能监控、智能审核、大数据监管等措施筛查疑 点，强势推进开展打击欺诈骗保专项行动，提升定点医药机 构现场检查覆盖面。继续加大后台监控检查力度，及时聘请 医学专家对疑点问题进行评审，做到依法依规精准打击，对 评审结果以及现场检查存在问题的医疗机构，及时跟进依法 依规处理。 （五）进一步推进监管制度体系改革 不断建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家 审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点 和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，确保公 开、公平、公正监管执法。全面建立智能监控制度，加快医 保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要 求，加强部门间信息交换共享。针对欺诈骗保行为特点，不 断完善药品、诊疗项目、医疗服务设施等基础信息标准库和 临床指南等医疗知识库，提升智能监控功能。开展药品、医 用耗材进销存实时管理，逐步实现基金监管向大数据全方位、 全流程、全环节智能监管转变。 建立和完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制 度，促进群众和社会各方积极参与监管。建立信用管理制度， 加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩 戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联 8 合惩戒。建立综合监管制度，建立和完善部门间相互配合， 协同监管的综合监管制度，推行网络化管理。推进与卫健、 市监、药监、审计、公安、纪委监委信息共享和互联互通， 不断健全协同执法工作机制。 9