中国科学院心理研究所研究项目伦理审核申请表.doc

中国科学院心理研究所 科学研究项目伦理审核申请 (人类被试） 项目名称 项目负责人 项目合作方 负责人 全国学生心理健康水平及影响因素专项调研 姓名 单位 学位 职称 电话 邮箱 姓名 学位 职称 单位 项目来源 项目期限 年龄 被试情况 和权益 数目 群体类别 是否知情（有无知情书） 有无伤害 个人信息是否需保密 1、研究目的和预期成果 2、方法和技术手段 项目内容 (1000 字以内) 3、研究计划 伦理委员会 (Institutional Review Board, IRB) 审核意见 伦理委员会主任签字 年 月 日 -1- 中国科学院心理研究所 科学研究项目伦理审核申请 (动物被试） 项目名称 姓名 项目负责人 项目合作方 负责人 学位 职称 单位 电话 姓名 学位 职称 单位 动物 种类 动物 数目 项目来源 项目期限 动物来源 被试情况 和权益 动物房级别 是否国家保护动物 实验中有无伤害性刺激 （若有说明理由） 实验后如何处理 （若需处死如何处死） 1 研究目的和预期成果 2 方法和技术手段 项目内容 (1000 字以内) 3 研究计划 伦理委员会 (Institutional Review Board, IRB) 审核意见 伦理委员会主任签字 年 -2- 月 日 知情同意书 请您仔细阅读知情同意书后再参加实验 *****研究 协议题目 主要研究者 ****，教授 合作研究者 ****研究所，*****实验室 ****研究所，*****实验室 被试类型 项目联系人和地址 联系电话 电子邮箱 研究目的（请与被试招募书一致） 你现在自愿参加的是一个关于*********的实验。我们希望您能够同意参加本项研究。 实验程序 对实验的方法和持续时间（包括有无录音录像）加以简单描述。 费用 本研究不会向您收取任何费用。 潜在风险和副作用 -3- 受益 虽然您参加本研究对您本人并不带来别的直接利益，鉴于参加本研究给您带来了一定程度 的不便，因此我们会为您支付车费和误工费，每次****元。 （注意：本条为可选项） 隐私 本研究的结果可能会在学术期刊/书籍上发表，或者用于教学。但是您的名字或者其他可以 确认您的信息将不会出现。 受伤声明：（本声明为可有可无的选择项，在有些类型的研究中不必出现） 本研究所使用程序都是安全的。如果因实验程序而导致您受到意外伤害，您应当与主试取得 联系，并且您将得到必要的治疗。因意外受伤不是由于实验室或者主试的过失导致，所以本实 验室或者主试将不提供其他补偿。 实验终止 您的参与完全基于自愿的原则，您可以在实验的任何过程中要求退出，并且您不会因为退 出实验而受到处罚或损失。 主试声明 我已经解释了研究的目的，研究的程序，潜在的危险和不舒适以及被试的权益，并尽最大 可能回答了与研究有关的问题 签名: 日期: 被试 我声明我已经被告知本研究的目的、过程、可能的危险和副作用以及潜在的获益和费用。 我的所有问题都得到满意的回答。我已经详细阅读了本被试知情同意书。我下面的签名表明我 愿意参加本研究。（注：特殊人群以及未成年人需监护人签字） 签名: -4- 日期: