体格检查表.docx

附件 2 山东省教师资格申请人员体格检查表 编 号 姓 名 肝炎 主检医师意见： 结核 既往病史 一寸照片 皮肤病 签名： 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 裸眼视力 眼 科 右： 矫正视力 左： 检查者 右：矫正度数 左：矫正度数 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查 医师意见： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ 签名： ） 眼病 血压 内 科 / kpa 检查者 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 医师意见： 签名： 肾 其它 身高 外 科 厘米 体重 千克 颈部 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 签名： 其它 耳 鼻 喉 听力 左耳 米 右耳 米 嗅觉 检查者 唇腭 胸 透 胸部透视 牙齿 签名： （齿缺失——————+——————） 是否口吃 医师意见： 签名： 其它 若胸透异常，则进行胸片检查 肝 肝脏功能 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 生殖科（仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员） 医师意见： 检查者 耳鼻咽喉 口 腔 科 医师意见： 检查结果: 检查结果： 淋球菌 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 主检医师意见： 梅毒螺旋体 妇 科 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌 签名： 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条 件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格 两种结论，并简单说明原因。