茅台学院学生假期留校申请表.doc

茅台学院 系学生 2017-2018 学年 第二学期暑假留校申请表 姓名 现住宿舍 性别 寝室（ 号楼） 年级、专业、班级 室 个人电话 父亲电话 母亲电话 家庭地址 住宿时间段 年 月 日 至 年 月 日 申请理由： 申请人签名： 辅导员与家长确认情况： □家长同意 □家长不同意 □拒绝留校申请 辅导员签名： 留校承诺书： 1.本人留校已征得家长同意； 2.本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理； 3.本人留校期间一定遵守校纪校规，特别是不违规用电，不超时归寝，要定期向辅导员老师汇 报自己的情况，若有事离校须事先向负责老师或辅导员请假，由管理人员备案。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 系辅导员意见： 系领导意见： 签字： 盖章： 年 月 日 备注：1. 本表一式两份，由各系（部）、学工处各执一份。 . 年 月 日