2.持续性资助申请表.docx

附件 2 “中国茅台·国之栋梁希望工程圆梦行动大型 公益助学活动”持续性资助申请表 姓 名 性别 姓名汉语拼音 民族 户口所在地 （照片） 出生日期 身份证号码 政治面貌 入党/团时间 本人电话 邮箱 QQ 号码 家庭联系人 与本人关系 联系电话 家庭详细地址 邮政编码 （简述家庭状况，可另附页。) 申请理由 家庭困难原因 受助学生 银行账户资料 □孤儿 □单亲 □无劳动力 户 名 开户行 □因病 □因残 □因自然环境差 □因学 □因交通条件落后 (学生本人姓名) 银行 □因伤 分行 □因灾 □其它： 账(卡)号 支行 学校名称 (院、系、专业) 学校通讯地址 年级 分理处（储蓄所） 主要课程成绩 （附加盖院系公章成绩单） 所在学校团委 确认盖章 (公章) 年 月 日 贵州省青基会 确认盖章 (公章) 年 月 日