铜仁职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表.doc

附件 1： 铜仁职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表 姓名： 所属二级学院 班级 一、流行病学史，请问是否存在以下情况： 1.在从本日起之前 7 天之内，有疫情中、高风险地区及周边地区， 或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：○有 ○无。 2.在从本日起之前 7 天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区， 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：○有 ○无。 3.周围区域没有聚集性疫情发生：○有 ○无。 4.与新型冠状病毒感染者无接触史：○有 ○无。 5.其他异常请描述： 。 二、病史询问：请问自本日起之前近 7 天内是否存在以下症状； 1.○ 无任何不舒服 2.○ 有不舒服 ○干咳 ○乏力 ○喷嚏 ○咽痛 ○呼吸不畅 ○鼻涕 ○腹泻 ○咳痰 ○结膜炎 3.其他： 请确认以上内容真实并签字： 填写时间：2022 年 月 日