体检表模板.docx
中国科学院大学 2024 年攻读硕士研究生体格检查表 报考单位:中科院上海天文台 姓 名 性 别 出生年月 民 族 职 业 婚 否 照片 E-mail 手机号码 既往病史 (以上请考生如实填写) 眼 裸眼 视力 右: 矫正 视力 左: 其他 眼疾 右: 左: 耳 眼科 色觉 检查 右: 五 官 科 医师意见 (签字) 听力 耳鼻喉科 耳疾 左: 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 口腔科 颜面部 口腔 咽喉 唇 门齿 其他 身高 淋巴 外 科 CM KG 体重 甲状腺 脊柱 四肢 关节 其他 皮肤 足 医师意见 (签字) 血压 医师意见 (签字) 心率 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 内 科 肝 腹部器官 脾 其他 化验检查 (附化验单据) 血 谷丙转氨酶 (ALT) 尿 胸部放射线检查 医师签字: 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签章: 体检医院意见 体检医院盖章: 复审意见 复审单位盖章 备 注 上述体检结果真实反映了本人现在的身体状况,若有虚假,本 人愿意承担一切后果。 承诺人: 时间: 体检日期:2023 年 月 日