：《重大创新成果及专利技术转化项目摸底调查表》.doc

重大创新成果及专利技术转化项目 摸底调查表 项目名称： 技术领域： 项目实施单位（盖章）： 项目技术依托单位（盖章）： 联系人： 联系电话：（办公） （手机） 传真电话： 电子信箱： 大连市科学技术局 2015 年 1 月 转化项目及实施单位概况 转化项目名称 □电子信息 □生物与新医药 □航空航天 □新材料 □海洋工程 技术领域 □高新技术改造传统产业（系统控制及先进制造）□新能源与高效节能 □资源与环境 □农业 □其他 转化类型 □已转化 □正在转化 □待转化 转化项目实施单位 单位性质 □事业单位 □国有企业 □国有控股企业 □民营（私营）企业 是否规模以上企业 □是 □否 是否高新技术企业 □是 □否 通信地址 单位负责人姓名 电话 项目负责人姓名 职务/职称 联系电话 手机 传真 电子信箱 项目实施单位基本信息 注册资金(万元) 总资产(万元) 产值(万元) 总收入(万元) 缴税总额(万元) 净利润(万元) 研发费用总额(万元) 研发投入占总收入比率 职工总数（人） 科技研发人员数（人） 拥有授权专利总数（件） 其中：发明专利数(件) 转化技术来源 □国家科技计划 □部委计划 □科技成果 任务来源 □省级科技计划 □省级部门计划 □市级科技计划 □市级部门计划 □自选计划（计划外） 专利名称 专利种类 □专利技术 1 □发明 □实用新型 申请日期 □外观设计 □国际专利 授权日期 专利证书号 专利权人 专利名称 专利种类 □专利技术 2 □发明 □实用新型 申请日期 □外观设计 □国际专利 授权日期 专利证书号 专利权人 专利名称 □专利技术 3 专利种类 □发明 □实用新型 申请日期 □外观设计 □国际专利 授权日期 专利证书号 □专利技术 3 专利权人 转化体现形式 创新属性 □新技术 □新工艺 □农业、生物新品种 □新产品 □新材料 □矿产新品种 □原始创新 □集成创新 □新装备 □其他应用技术 □引进消化吸收再创新 项目技术依托（合作）单位概况 单位一 合作方式 国内 单位二 单位 合作方式 □高校□科研院所□企业□其他 □合作开发□技术入股□技术转化□技术服务□技术咨询（可多选） □高校□科研院所□企业□其他 □合作开发□技术入股□技术转化□技术服务□技术咨询（可多选） 单位三 合作方式 □高校□科研院所□企业□其他 □合作开发□技术入股□技术转化□技术服务□技术咨询（可多选） 单位一 国家 或地 区 境外 合作方式 单位 单位二 □技术引进 □合作研发 □技术交流 □技术输出（可多选） 国家 或地 区 合作形式 □技术引进 □合作研发 □技术交流 □技术输出（可多选） 项目概述(300 字) 附件 1、项目经济技术指标（已转化类项目） 2、项目经济技术指标（正在转化类项目） 3、项目经济技术指标（待转化类项目） 附件 1. 项目经济技术指标（已转化类项目填写） 项目名称 项目实施单位（盖章） 转化形式 □自主创新转化 □产学研合作 □国际合作 项目总投资额（万元） 国家 省级 市级 政府投入 资金来源（万元） 自有资金 银行贷款 风险投资 国外资金 国内其他 已取得成效 专利申请(件) 发明 实用新型 外观设计 专利授权(件) 发明 实用新型 外观设计 知识产权状况 □新产品(含农业新品种)□新装置(装备) □新工艺(或新方法、新模式) □新材料 □计算机软件 □论文 □著作 □研究(咨询)报告 □技术标准 □基地建设 □其他 （可多选） 成果状况 已开发新产品数量 名称 已解决关键技术数量 名称 尚未解决的重大关键技术数量 名称 实现经济效益 销售收入 (万元) 实缴税金 (万元) 净利润 (万元) 出口创汇 (万美元) 推广面积 (亩) 增产 (公斤) 增收 (万元) 附件 2. 项目经济技术指标（正在转化类项目填写） 项目名称 项目实施单位（盖章） 转化形式 □自主创新转化 项目起始时间 年 □产学研合作 □国际合作 月 预计完成时间 项目总投资额(万元) 年 月 已投入资金(万元) 国家 政府投入 已投入资金来源(万元) 省级 自有资金 银行贷款 风险投资 国外资金 市级 国内其他 已取得成效 专利申请(件) 发明 实用新型 外观设计 专利授权(件) 发明 实用新型 外观设计 知识产权状况 □新产品(含农业新品种)□新装置(装备) □新工艺(或新方法、新模式) □新材料 □计算机软件 □论文 □著作 □研究(咨询)报告 □技术标准 □基地建设 □其他 （可多选） 成果状况 已开发新产品数量 名称 已解决关键技术数量 名称 已开发新产品数量 名称 预计解决关键技术数量 名称 经济效益 已实现 完成后当年 预计 销售收入 (万元) 实缴税金 (万元) 净利润 (万元) 出口创汇 (万美元) 推广面积 (亩) 增产 (公斤) 增收 (万元) 附件 3. 项目经济技术指标（待转化类项目填写） 项目名称 项目实施单位（盖章） 预期转化形式 □自主创新转化 □产学研合作 □国际合作 项目预计总投资额(万元) 国家 省级 市级 政府投入 预计资金来源(万元) 自有资金 银行贷款 风险投资 国外资金 国内其他 预计实现经济效益 销售收入 实缴税金 净利润 出口创汇 推广面积 增产 增收 (万元) (万元) (万元) (万美元) (亩) (公斤) (万元)