关于印发《阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法》的通知.docx

阜阳市医疗保障局行政规范性文件 关于印发《阜阳市基本医疗保险异地就医 管理办法》的通知 阜医保发〔2022〕47 号 各县市区医疗保障局、财政局： 为加快推进我市异地就医直接结算服务，根据省有关文件精 神，结合我市实际，制定了《阜阳市基本医疗保险异地就医管理 办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。 阜阳市医疗保障局 阜阳市财政局 2022 年 12 月 28 日 - 1 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法 第一章 总 则 第一条 为加强全市基本医疗保险异地就医直接结算经办 管理，统一和规范经办业务流程和服务标准，推进业务协同联动， 为参保群众提供优质高效的异地就医直接结算服务。根据安徽省 医保局 安徽省财政厅《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地 就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103 号）及《安 徽省基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》等文件规定， 结合我市实际，制定本办法。 第二条 本办法所称异地就医是指参保人员在阜阳市区域 外（不含国外和港澳台地区）的定点医药机构发生的就医、购药 行为。参保地是指参保人员参保的统筹地区；就医地是指参保人 员的就医所在地。 第三条 异地就医结算分为通过异地就医信息系统直接结 算的医疗费用（以下简称直接结算）和参保人员先行垫付医疗费 用再手工报销（以下简称手工报销）两种。直接结算是指参保人 员异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用 - 2 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 由就医地经办机构与异地联网定点医药机构按医保服务协议约 定审核后支付。异地就医原则上实行直接结算。 第四条 异地就医工作实行统一管理，分级负责。市医疗保 障局制定全市异地就医经办管理办法和服务标准。市医疗保障经 办机构（以下简称市级经办机构）负责组织协调并实施全市异地 就医管理经办服务工作，按本办法做好本统筹区内的异地就医管 理、基金结算、清算及市本级的经办服务。县市区医疗保障经办 机构（以下简称县级经办机构）负责本辖区内参保人员异地就医 备案、费用审核、监管等工作。 第五条 财政部门会同医保部门按规定及时划拨异地就医 预付金和清算资金，合理安排医保经办机构的工作经费，加强与 医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。 第六条 异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先 预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地区的医 保基金。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和 划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不 得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医 地所有。 第七条 各级医保经办机构要简化办事程序， 压缩办事时间， 按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的总体要求，提 - 3 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 供“网上办、掌上办、马上办、一次办”等优质、便捷、高效的 异地就医直接结算服务，全面实施好差评制度，提升管理能力和 服务效率。 第二章 范围对象 第八条 参保人员符合下列情况之一的，可以办理异地就医 直接结算。 （一）异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长 期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生 活、工作 6 个月以上的人员。 1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入居 住地的人员。 2.异地长期居住人员：指在异地长期生活并办理了居住证的 参保人员。 3.常驻异地工作人员：指参保单位派驻异地（长期）工作学 习 6 个月以上的参保职工。 （二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作 或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。 1.异地转诊就医人员：指由本市辖区内具有转诊转院权的定 - 4 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医的参保人 员，或备案地医疗机构无法诊治需转往备案地之外医疗机构就医 的参保人员。 2.异地急诊抢救人员：指在异地工作、旅游等突发疾病需在 异地急诊抢救的参保人员。 3.其他临时外出就医人员：指未经本市辖区内具有转诊转院 权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构治 疗的参保人员。 第三章 第九条 登记备案 参保地经办机构按规定为参保人办理登记备案手 续。 （一）异地安置退休人员需提供以下材料： 1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 2.《安徽省异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附 件 1）； 3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登 记卡”，或《安徽省异地就医备案个人承诺书》（以下简称个人 承诺书，见附件 2）（个人承诺书限现场办理使用）。 - 5 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 （二）异地长期居住人员需提供以下材料： 1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 2.备案表； 3.长期居住认定材料(有效居住证或个人承诺书)（个人承诺 书限现场办理使用）。 （三）常驻异地工作人员需提供以下材料： 1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 2.备案表； 3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单 位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书)（个人承诺书限现 场办理使用）。 （四）异地转诊就医人员需提供以下材料： 1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡； 2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料； （五）异地急诊抢救人员视同已转诊备案。 （六）其他临时外出就医人员需提供以下材料： 提供医保电子凭证或有效身份证或社保卡，经备案后即可直 接结算。 第十条 符合办理异地就医备案条件的参保人员，可通过网 络上传申报材料办理备案，也可到经办机构现场办理备案。 - 6 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 参保人员因患病需转往市域外定点医疗机构就医的（本市定 点医疗机构无法确诊或治疗），由具有转诊转院权的定点医疗机 构相关科室医师（原则上为副主任及以上医师）填写《阜阳市参 保人员异地转诊备案表》（以下简称转诊备案表，见附件 3）并 由医院医保办通过医保系统上传至医保经办机构完成备案，参保 人员无需再到医保经办机构办理。 具有省内转诊转院权的医院原则上为我市三级医院。具有省 外转诊转院权的医院为：安徽医科大学附属阜阳医院、阜阳市人 民医院、阜阳市第二人民医院、阜阳市肿瘤医院（限肿瘤疾 病）、各县市人民医院。各县市区医保部门可根据需要确定具有 本辖区参保人员转诊转院权的定点医疗机构。 第十一条 异地就医人员因病情变化需转往备案地以外定 点医疗机构就医的，原则上由备案地级别最高的定点医疗机构出 具转诊意见，参保人员可通过网络上传转诊意见办理备案。 第十二条 参保地经办机构在为参保人员办理备案时原则 上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南省、西藏自 治区等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医，可备案到就医省 和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有跨省联网 定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。 第十三条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异 - 7 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 地工作人员（以下统称异地长期居住人员）备案后且参保状态未 发生变更的，备案长期有效，异地就医地信息如需变更，应在 6 个月后向参保地医保经办机构申请。异地转诊就医人员、异地急 诊抢救人员、其他临时外出就医人员（以下统称临时外出就医人 员）备案后，12 个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地 多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入 院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用 。 第十四条 参保人员异地出院结算前补办异地就医备案的， 视为有效备案，就医地联网定点医疗机构应为参保人员直接结算 该次住院医疗费用。 第十五条 参保人员确因急诊抢救的可就近就医。就医地医 疗机构应如实上传急诊抢救标识，符合文件规定急诊抢救支付范 围的，按正常转诊待遇直接结算。未实现直接结算的，出院后需 提供能够反映急诊抢救的有关病历资料报参保地经办机构审核， 符合条件的按转诊待遇报销。 参保人员出现意外伤害（明确无第三方责任）需在异地住院 治疗的，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可纳 入异地就医直接结算范围（意外伤害符合急诊抢救的，按急诊抢 救支付待遇报销；不符合急诊抢救的，按其他临时外出就医人员 - 8 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 待遇报销）；就医地医保部门要将相关费用一并纳入核查范围。 未实现直接结算的，出院后需提供相关材料报参保地经办机构审 核，符合条件的按照我市有关文件规定给予报销。 第四章 定点管理 第十六条 按照分级管理原则，所有符合条件的医保定点医 药机构均可纳入异地就医定点医疗机构范围。各医疗机构自愿申 报，县级经办机构负责初审，市级经办机构复核并按要求在国家 异地就医管理子系统中做好异地联网定点医药机构基础信息、医 保服务协议状态等信息的动态维护工作。全省异地就医定点医药 机构名单在省平台统一公布，并上报国家医疗保障局。 第十七条 各县市区定点医药机构经市级经办机构审核合格 后，与所在县级经办机构签订医保服务协议。市级医疗保障部门 及时向省医保部门备案并负责指导定点医疗机构进行信息系统 改造和联网测试后正式接入省平台。 第十八条 定点医疗机构申请接入省平台须提供以下申报材 料： 1.《阜阳市基本医疗保险异地就医定点医疗机构申请表》 （附件 4）； - 9 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 2.医疗机构执业许可证副本复印件； 3.医疗机构与当地经办机构签订的定点医疗服务协议文本 复印件。 第十九条 异地就医定点医疗机构发生中止、取消或新增医 保服务等情形的，各县级经办机构要及时上报市级经办机构，以 便市级经办机构及时上报省级经办机构，由省级经办机构上报国 家医保局统一公布。 第二十条 异地联网定点医药机构应对异地就医患者进行 身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院患者提供规范 合理的诊疗服务和便捷高效的异地就医直接结算服务，实时上传 就医和结算信息；提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病 专治，合理用药。参保人员未办理异地就医备案的，可在定点医 疗机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案 的，异地联网定点医疗机构应提供联网直接结算服务。 第二十一条 参保人员在就医地联网定点医药机构就医购 药时，应主动表明参保身份，主动出示医保电子凭证或社会保障 卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。 第五章 费用结算 - 10 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 第二十二条 医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定 点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定 向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办 机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医 保基金支付金额的行为。 第二十三条 参保人员跨省就医直接结算住院、普通门诊和 门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的基本医疗保险 药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参 保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限 额等有关政策。 参保人员因门诊慢特病跨省就医时，就医地有相应门诊慢特 病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；就医地没有相应门 诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关疾病诊疗 规范及用药规定合理诊疗。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结 算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称。参保人 员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地确定报销规则。 省内异地就医人员直接结算的医疗费用，执行全省统一的医 保目录。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额 等报销政策执行参保地规定。 第二十四条 异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本 - 11 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规 定的本地就医时的标准。异地长期居住人员备案有效期内确需回 参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地 规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员符合转外就医规定 的，执行参保地异地转诊待遇政策。 第二十五条 异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地 就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺 人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可在备案地和参保地 长期享受双向就医医保待遇。逾期未补齐备案材料的，将取消其 异地长期居住人员相关医保待遇。 为引导参保人员合理有序就医，临时外出就医的参保居民到 市域外（不含省外）住院治疗的，急诊抢救、已办理转诊手续的 人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比下降 5 个百分点， 未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例参照我市医 疗机构同比下降 15 个百分点；到省外医疗机构住院治疗的参保 居民，急诊抢救、已办理转诊手续的人员支付比例参照我市医疗 机构类别同比下降 10 个百分点，未办理转诊的其他临时外出就 医人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比下降 20 个百分 点（省外一级、二级医疗机构参照我市市域内一级、二级医疗机 构同比下降；省外三级医疗机构参照我市三级省属医疗机构同比 - 12 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 下降）。比例下降限于基本医疗保险部分，不包括大病保险、医 疗救助等。 临时外出就医的参保职工到异地住院治疗的，急诊抢救、已 办理转诊手续的人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比 下降 10 个百分点，未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支 付比例参照我市医疗机构类别同比下降 20 个百分点。比例下降 限于基本医疗保险和大额救助部分，不包括大病保险。 第二十六条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证和伤 情认定，首诊医生应如实记录参保患者外伤伤情，对于符合就医 地基本医疗保险支付范围且参保人员主诉无第三方责任的医疗 费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由 参保人员本人或授权委托人填写《安徽省异地就医外伤无第三方 责任承诺书》（见附件 5），为参保人员办理异地就医直接结算。 定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范 要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个字段，如实 上传参保人员外伤就医情况。 第二十七条 异地联网定点医疗机构对于异地就医患者住院 期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售 药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点零售药店购 药单》（见附件 6），加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章， - 13 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 医疗机构须将相关费用纳入本次住院费用直接结算。 第二十八条 办理了临时外出就医人员备案的参保职工，在 异地定点医疗机构发生的普通门诊费用由个人负担。实现异地联 网门诊直接结算的医疗机构发生的普通门诊费用，可由个人账户 资金直接结算。对于办理过异地长期居住备案手续的参保职工， 可以在备案地享受普通门诊保障待遇，按照参保地医保报销政策 执行。 第二十九条 参保职工办理转诊转院手续后发生的，在备案 有效期内的就医地门诊放化疗费用、器官移植术后门诊复查费用， 比照一次住院待遇处理，按就医最高级别医院标准年度累计计算 一次起付费用。 第三十条 就医地经办机构应督促辖区内定点医疗机构及 时完成对账确认工作，并按协议约定按时将确认的费用拨付给医 疗机构。 第三十一条 参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、 就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地 手工报销，参保地经办机构按规定为参保人员报销医疗费用。 第六章 费用清算 - 14 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 第三十二条 医疗费用清算是指省级经办机构与市级经办 机构之间，市级经办机构与各县市区经办机构之间确认异地就医 直接结算费用的应收或应付额，据实划拨的过程。 异地就医医疗费用按月清算。每月 5 日前，定点医疗机构完 成上月结算费用申报工作。每月 20 日前，就医地经办机构完成 结算费用审核。每月 25 日前，各统筹地区经办机构在省异地就 医管理子系统进行清算数据确认。省异地就医管理子系统根据清 算确认后的数据，生成当期清算报表。清算报表生成后的 5 个工 作日内，就医地经办机构将清算资金拨付至定点医疗机构。次月 20 日前，市级经办机构与省级经办机构完成差额清算资金的收 付工作。 第七章 审核检查 第三十三条 异地就医实行就医地管理。就医地经办机构要 将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构服务协议管理 范围，细化和完善协议条款，将急诊抢救、无第三方责任外伤、 住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药纳入就医地管理，维 护医保基金安全，保障参保人员权益。 第三十四条 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉 - 15 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减 参保地跨省异地就医直接结算费用。对定点医药机构违反医保服 务协议约定并处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。 第三十五条 就医地经办机构应当对查实的违规行为按医 保服务协议约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程 序报请医保行政部门处理，并逐级上报至省级医保部门。 第三十六条 市县级经办机构要按照医保业务内控管理要求， 对异地就医结算配合省经办机构进行全过程监督。 第三十七条 就医地经办机构应畅通异地就医人员的投诉 渠道，及时受理投诉并将处理结果反馈至投诉人。 第八章 第三十八条 业务协同 异地就医业务协同，是指参保人员在异地就医 结算全过程中，涉及参保地经办机构、就医地经办机构、定点医 药机构双方或多方之间的业务协同联动工作。 第三十九条 异地就医业务协同管理工作实行统一管理，分 级负责。国家级经办机构负责统一组织、协调省际业务协同管理 工作，省级经办机构负责统一组织、协调并实施跨省异地就医结 算业务协同管理工作，市级经办机构按国家和省级要求做好业务 - 16 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 协同工作。市、县经办机构可依托国家跨省异地就医管理子系统 业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题 响应和处理。 第四十条 参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用 超过 3 万元（含 3 万元）的疑似违规费用，可以通过国家跨省异 地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，需提交 待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、 住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息， 以确保待协查信息准确。 国家跨省异地就医管理子系统每月 26 日零时生成上月 26 日 至当月 25 日全国跨省异地就医结算费用协查申请汇总表，就医 省组织各统筹地区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统 下载当期汇总表，并通过本地医保信息系统进行核查，已生成申 请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。 就医地医保部门接到本期汇总表后，原则上需于次月 26 日 前完成本期费用协查工作，并将费用协查结果及时上传至国家跨 省异地就医管理子系统。遇到特殊情况需延期办理的，自动记录 至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查 无误”和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填 写“核查有误”的具体原因方能上传结果。 - 17 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后，5 个工作日内在国家跨省异地就医管理子系统内进行确认。对协查 结果存在异议的，应及时与就医地医保部门沟通处理。 第四十一条 各级医保部门可根据跨省异地就医结算业务 协同问题的紧急程度，通过国家跨省异地就医管理子系统提出问 题协同申请，明确待协同机构、主要协同事项、问题类型等，针 对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息，其中备案 类问题需在 2 个工作日内回复，系统故障类问题需在 1 个工作日 内回复，其他类问题回复时间最长不超过 10 个工作日。 问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同 申请后即作为第一响应人，需在规定时限内完成问题处理，根据 实际情况标注问题类型，并在国家跨省异地就医管理子系统上进 行问题处理登记，确需其他机构协助的，可在问题处理登记时详 细列出其他协同机构。如不能按期完成，需及时与申请地沟通延 长处理时限。 各级医保部门需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果 确认”，明确问题处理结果。超过 10 个工作日未确认的，国家 跨省异地就医管理子系统默认结果确认。对问题处理结果有异议 的或尚未解决的，可重新发起问题协同，或申请上一级医保部门 进行协调处理。 - 18 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 第四十二条 各级医保部门可通过国家异地就医管理子系 统发布停机公告、医保政策等重要信息，实现医保经办信息共享。 第四十三条 探索跨省异地就医零星报销线上办理，参保人 员因故无法直接结算，回参保地零星报销的，参保地经办机构可 依托跨省联网定点医药机构上传至国家医疗保障信息平台的医 疗费用明细、疾病诊断等就诊信息探索实现线上报销。 第九章 信息管理 第四十四条 市县级经办机构应加强信息系统账户的授权 管理，按照最小授权原则对应用系统各类岗位进行权限划分和用 户分配。用户操作具有可控性、可追溯性和可审计性，工作人员 离开原工作岗位的，应按规定移交全部资料文档，及时注销其账 户或更换其账户口令，并做好记录。 第四十五条 市县级经办机构应严格履行法定职责，规范数 据管理和应用，注重数据安全和保密工作，不得以任何理由将异 地交易相关数据用于商业用途。用于非商业用途的论文撰写、交 第三方机构和个人开展课题研究等需要提取数据的，需按规定履 行相关手续。 第四十六条 信息系统计划外临时停机的，应及时通过各种 - 19 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 有效途径和方式广泛告知参保人员和定点医疗机构，做好解释工 作；信息系统计划内停机的，应尽可能选择非工作时间或结算业 务量小的时间段，最大程度减少影响，同时做好应急预案。 第十章 附 则 第四十七条 异地就医的业务档案、财务会计档案和其他档 案员，由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别 保管。 第四十八条 异地就医省级周转金的管理按照《安徽省财政 厅 安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险异地就医 省级周转金管理暂行办法〉的通知》等规定执行。 第四十九条 本办法由阜阳市医疗保障局负责解释，原《阜 阳市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》自本文件执行之 日起废止。 第五十条 市域内县域外患者的费用结算和清算工作另文 规定。 第五十一条 本办法自 2023 年 1 月 1 日起实施。 附件：1.安徽省异地就医登记备案表 - 20 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 2.安徽省异地就医备案个人承诺书 3.阜阳市参保人员异地转诊备案表 4.阜阳市基本医疗保险异地就医定点医疗机构 申请表 5.安徽省异地就医外伤无第三方责任承诺书 6.住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药 单 - 21 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 附件 1 备案编号： 安徽省异地就医登记备案表 姓 名 人员类别 性 别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转诊就医人员 其他临时外出就医人员 险 登记类别 职工医保 种 居民医保 新增 变更 社会保障号码 社会保障卡 卡号 (可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省（直辖 市、自治区） 转往地区(市、区、 州) 温馨提示 1.异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起 付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。 2.办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选 择就医地开通的跨省联网定点医疗机构住院就医。 3.到海南省、西藏自治区等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生 产建设兵团。 4.异地急诊抢救人员视同已备案。 5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有 规定执行。 - 22 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 本人 （被委托人） 签名 经办机构： 填表日期 联系电话: 经办人: 经办日期: - 23 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 附件 2 安徽省异地就医备案个人承诺书 姓名 性别 身份证件 号码 联系电话 参保地 就医地 异地安置退休人员 人员类别 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 参保地跨省异地就医备案告知书：异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备 案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起 1 个月内补 齐备案材料的，可在备案地和参保地长期享受双相就医医保待遇。逾期未补齐备案材 料的，将取消异地长期居住人员相关医保待遇。 承诺事项： 本人申请办理异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意 遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业 务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此 产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。 承诺人（签名、指印）： 年 月 日 - 24 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 说明 本表由参保人员填写，由医保经办机构存档，保存期限 2 年。 附件 3 阜阳市参保人员异地转诊就医备案表 姓名 性别 年龄 社会保障卡号 身份证号码 联系电话 转往就医地 险 ( ( 种 )职工医保 )城乡居民医保 病历摘要及转诊理由、目的： 转出医院经治医师签章： 科室副主任及以上医师意见： 签章： 年 月 日 转出医院医保办意见： 签章： 年 月 日 参保地医保中心意见： - 25 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 经办： 复核; 年 月 日 附件 4 编号______________ 阜阳市基本医疗保险异地就医 定点医疗机构申请表 所在县市区： 申请单位： 申请日期： 阜阳市医疗保障局制 - 26 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 申请条件 一、严格执行国家、省、市基本医疗保险有关政策规定，遵守全市基本医疗保险 异地就医直接结算定点管理的各项规定。 二、遵守有关医疗服务管理的法律、法规和政策标准，严格执行医保、卫健等部 门制定的医疗服务和药品价格等政策规定。 三、根据全市基本医疗保险异地就医直接结算管理的有关规定制定相适应的内部 管理制度，配备必要的管理人员和设备。 四、严格执行定点医疗服务协议，切实做到因病施治，合理检查、合理治疗、合 理用药、合理收费。 五、完成定点医疗机构信息系统升级改造，积极做好异地就医直接结算工作。 填表说明 一、各县市区医保定点医疗机构申请成为异地就医定点医疗机构时，须如实填写 本表。 二、本表一式三份，市、县医疗保障部门和定点医疗机构各一份。 三、填报本表时，请同时报送电子文档。 医疗机构名称 医疗机构地址 邮政编码 医疗机 构等级 医保部门认定 卫健部门认定 执业许可证号 社会保险登记证编号 法 定 代 表 人 联系电话 医保分管领导 联系电话 - 27 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 医疗服务 营业面积 机构性质 开户名称 开户银行账号 原定点文件号 原定点编码 服务协议编号 申请服务对象 医保管理部门 信息管理部门 负责人 联系电话 专职人员 兼职人员 负责人 联系电话 专职人员 财务管理部门 床 位 情 况 负责人 联系电话 核定床位数 实际开展 急诊观察床 普通观察床 ICU 床位 类 别 卫 医 师 技 人 员 构 护 士 医 技 药 师 成 其它人员 合 总人数 CCU 床位 特需床位 高级职称 中级职称 医疗机 构等级 医保部门认定 初级职称 计 医疗机构名称 医疗机构地址 邮政编码 卫健部门认定 执业许可证号 社会保险登记证编号 法 定 代 表 人 联系电话 - 28 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 医保分管领导 联系电话 机构性质 医疗服务 营业面积 开户名称 开户银行账号 原定点文件号 原定点编码 服务协议编号 申请服务对象 医保管理部门 信息管理部门 负责人 联系电话 专职人员 兼职人员 负责人 联系电话 专职人员 财务管理部门 床 位 情 况 负责人 联系电话 核定床位数 实际开展 急诊观察床 普通观察床 ICU 床位 类 别 卫 医 师 技 人 员 构 护 士 医 技 药 师 成 其它人员 合 总人数 CCU 床位 高级职称 特需床位 中级职称 初级职称 计 - 29 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 单位法定代表人签字（章） 申 请 内 容 县级医 疗保障 部门初 审意见 （申请单位印章） 年 月 （印 章） 年 月 日 日 - 30 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 市级医 疗保障 部门复 核意见 （印 年 章） 月 日 附件 5 安徽省异地就医外伤无第三方责任承诺书 承诺人 联系电话 证件类型 证件号码 承诺事项 外伤无第三方责任 - 31 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 承诺内容： 本人同意授权 医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务 相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以 任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意 医保经办机构 将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述 如下： 本人于 年 月 日 时在 （地点）发生 （外伤经过）。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关，如与第三方责 任或工伤责任有关，则将已享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任。 温馨提示： 1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医 疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行 为，将依法追究刑事责任。 2.此表可现场填写，由承诺人本人手写签名，患者本人无法签字的由其近亲属 代签，并填写身份证号码和联系方式。 承诺人（签名、指印）： 年 月 日 附件 6 住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药单 - 32 阜阳市医疗保障局发布 阜阳市医疗保障局行政规范性文件 姓名 性别 证件类型 年龄 科别 证件号码 诊断 外检定点医疗机构或外购定点零售药店名称： 外检项目或外购药品： 外检或外购药原因： 医师签字： 定点医疗机构医疗保险办公室盖章 年 月 日 - 33 阜阳市医疗保障局发布