回访干预情况记录表（教师版）— 打印手写、盖学院章.docx

回访干预情况记录表（教师版） 姓名： 学号： 专业： 学生类别： □专科（高职）生 □本科生 □硕士研究生 □博士研究生 回访评估结果： □无明显异常（如选此项，以下选项可以不填） □进一步干预 心理困扰的类型： □适应困难 □情绪困扰 □其他 （请填写） 心理困扰的严重程度： □轻度 □中度 □重度 是否为精神疾病状态： □是 □否 疾病类型： □焦虑症 □强迫症 □恐惧症 □人格障碍 □睡眠障碍 □精神分裂症 □其他 进一步干预措施： □应激障碍 □适应障碍 □神经衰弱 □性心理障碍 （请填写） □心身症 □心境障碍 □院系咨询 □本校心理咨询中心给予咨询 □转介到精神卫生机构 □其他 （请填写） 咨询师 年 月 日