咽癌临床路径.docx

鼻咽癌临床路径 一、鼻咽癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为鼻咽癌（ICD-10：C11）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年版） 。 1.症状：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、 颈部淋巴结肿大、颅神经损害或远处转移症状。 2.体征：鼻咽部、颈部有新生物。 3.辅助检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部 增强 CT 和（或）MRI、血清 VCA-IgA，EB-DNA、全身骨扫描 或 PET 检查。 4.病理学[鼻咽部和（或）颈部转移灶]明确诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床治疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年）、《头颈肿瘤综合治疗专 家共识》（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协 会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010 年）、《中国鼻咽癌诊疗指南》（中国抗癌协会鼻咽癌专业委 员会，2007 年）、《2010 鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指 引专家共识》（中国鼻咽癌临床分期工作委员会，中华放射 肿瘤学杂志，2011 年）、《2012ESMO 临床实践指南：鼻咽癌 的诊断、治疗与随访》（欧洲肿瘤内科学会） 。 鼻咽癌分期对预后意义重大，也是影响治疗方案选择的 主要因素。目前主要采用 2008 中国鼻咽癌分期和 2010 第七 版世界抗癌联盟/美国癌症联合委员会标准，以 MRI 检查作 为分期依据。根据分期选择不同治疗方案。其原则是：放射 治疗为主，辅以化学治疗和手术治疗。 1. 早期：对应鼻咽癌Ⅰ期，单用放射治疗； 2. 中期：对应鼻咽癌Ⅱ期，无淋巴结转移者可考虑单 纯放疗；伴淋巴结转移者同步放化疗。 3. 晚期：对应鼻咽癌Ⅲ、ⅣA、ⅣB 期。多采用同步放 化疗，联合辅助化疗；放疗效果欠佳者可辅助诱导化疗+同 步放化疗。 4. 出现远处转移者，采用化疗为主，辅以放疗。 5. 放疗后残留或复发局限者可考虑手术切除。 6. 复发者再次放疗或放化疗 7. 放疗技术包括：调强放疗、适形放疗、近距离放疗 及立体定向放疗；外照射放射源采用直线加速器或 60Co；近 距离采用 192Ir。每周 5 天，1 次/天，1.8-2Gy/次，总剂量 60-75Gy。 8. 化疗药物：同步放化疗化疗药物多选择顺铂（P） ； 辅助及新辅助化疗方案为顺铂+5-Fu （PF ）、顺铂+ 紫杉醇 （TP）、顺铂+紫杉醇+5-Fu（TPF）或吉西他滨+顺铂（GP）， 每 21 天重复一次，4-6 个疗程。 （四）标准住院日。 1.单纯放疗和同步放化疗者≤42 天。 2.非首次化疗者≤7 天。 3.原发部位或颈部残留或复发采用手术切除者≤21 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合鼻咽癌疾病编码（ICD-10：C11） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） ； （4）胸部 X 线片、心电图、腹部超声； （5）间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强 CT 和（或）MRI； （6）标本送病理学检查。 2.根据患者病情，可选择检查项目：颅脑、胸部、腹部 CT 或 MRI，血清 VCA-IgA，EB-DNA，肺功能，输血准备，全 身骨扫描或 PET 检查等。 （七）预防性抗生素选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令〔2012〕 84 号）和《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国 卫办医发〔2015〕43 号）合理选用抗生素。 （八）需要采取手术者手术日为入院后 5 天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术：见治疗方案的选择。 3.术中用药：止血药、抗生素。 4.输血：视术中情况而定。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗 7-16 天。 1.抗生素：按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生 部令〔2012〕84 号）和《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）合理选用抗生素。 2.鼻腔冲洗。 3.伤口换药。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症，需要特殊诊断治疗措施，延 长住院时间。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检 查和诊断，延长住院时间。 二、鼻咽癌临床路径表单 1（单纯手术） 适用对象：第一诊断为鼻咽癌（ICD-10：C11）；拟行原发灶或颈部残留或复发灶切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21 天 住院第 1-3 天 （手术准备日） 住院第 2-5 天 （手术日） □上级医师查房 □完成术前准备与术前评估 □进行术前讨论，确定手术方案 □完成必要的相关科室会诊 □签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书 □向患者及家属交待围手术期注意 事项 □麻醉前评估，签署麻醉同意书 □手术 □术者完成手术记录 □住院医师完成术后病程 □上级医师查房 □向患者及家属交代病情及 术后注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： □耳鼻咽喉科护理常规 □耳鼻咽喉科护理常规 □二级护理 □二级护理 □饮食：根据患者情况 □普食 □患者既往疾病基础用药 □患者既往基础用药 临时医嘱： 临时医嘱： □血常规、尿常规 □术前医嘱：明日全身麻醉下行鼻咽 □肝功能、肾功能、血糖、 部肿物切除和（或）颈部淋巴结清 扫术* 电解质、凝血功能、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、 □术前禁食、禁水 梅毒、艾滋等） □术前抗生素 □胸片、心电图、腹部超声 □术前准备 □电子鼻咽镜检查 □留置鼻饲管（术前或术中，激光手 术除外） □病理学检查 □酌情增强 CT 和/或 MRI 或超 □其他特殊医嘱 声，肺功能和输血准备 长期医嘱： □全麻术后常规护理 □鼻咽部肿物切除和（或） 颈部淋巴结清扫术*术后 常规护理 □气管切开术后常规护理 □一级护理 □鼻饲饮食 □抗生素 □其他特殊医嘱 临时医嘱： □标本送病理检查 □酌情心电监护 □酌情吸氧 □其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □介绍病房环境、设施和设 备 □入院护理评估 □宣教、备皮等术前准备 □手术前物品准备 □手术前心理护理 □观察患者病情变化 □术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 护士 签名 医师 签名 住院第 1 天 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □上级医师查房与治疗前评 估 □初步确定治疗方式和日期 □完善检查 时间 住院第 3-19 日 （术后 1-18 天） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医生查房 □住院医生完成常规病历书写 □注意病情变化 □注意观察生命体征 □注意引流量，根据引流情况明确是 否拔除引流管 □上级医生查房，进行手术及伤口评估 □完成出院记录、出院证明书 □向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □一/二级护理 □酌情停用鼻饲饮食 □酌情停用抗生素 □其他特殊医嘱 临时医嘱： □换药 □其他特殊医嘱 出院医嘱： □出院带药 □酌情肿瘤综合治疗 □门诊随诊 主要 护理 工作 □观察患者情况 □术后心理与生活护理 □指导患者办理出院手续 □指导术后随访时间 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 □有，原因： 住院第 7-21 天 （术后 5-19 天，出院日） 二、鼻咽癌临床路径表单 2（非手术） 适用对象：第一诊断为鼻咽癌（ICD-10：C11） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤42 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知， 并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署输血同意书、骨髓穿刺同意书、腰椎 穿刺同意书、静脉插管同意书 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 淋巴组织活检 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 确定放疗或放化疗方案和日期 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食：根据患者情况 □ 患者既往疾病基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 病毒学检测：EB 病毒抗体 □ 肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 、VCA-IgA □ 影像学检查：酌情增强 CT 和（或）MRI 或超声，肺 功能检查、输血准备（根据临床表现增加其他部 位）、全身 PET 检查 □ 胸部 X 线片、心电图、腹部超声 □ 电子鼻咽镜检查 □ 病理学检查 □ 静脉插管术 □ 输血医嘱 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □二级护理 □抗生素（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（鼻咽癌知识） 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 护士 签名 医师 签名 □有，原因： 临时医嘱： □ 骨髓穿刺 □ 骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、 染色体检测 □ 淋巴组织活检 □ 淋巴组织常规病理、免疫病理 □ 输血医嘱（必要时） □ 其他医嘱 时间 住院第 3–41 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 患者家属签署放疗或放化疗知情同意书 □ 上级医师查房，制定化疗方案 □ 住院医师完成病程记录 □ 放疗±化疗 □ 重要脏器功能保护 □ 止吐 重 点 医 嘱 长期医嘱： 放疗医嘱（总剂量 60-76Gy，时间 7 周左右） □放疗 CT 定位 □常规分割：1.9～2.0Gy/次，每天一次，每周 5 天照射。总剂量：鼻咽原发灶：66～76Gy/6～ 7.5 周；颈淋巴结转移灶：60～70Gy/6～7 周；颈淋巴结阴性及预防照射区域：50～56Gy/5～ 5.5 周。 □化疗医嘱(每 21 天一个疗程，耐受性好的患者可每 14 天一个疗程；通常用 6-8 个疗程) P 方案 PF 方案 TP 方案 TPF 方案 GP 方案 □ 补液治疗 □ 止吐、保肝、抗感染等医嘱 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 血常规 □ 血培养（高热时） □ 静脉插管维护、换药 □ 鼻腔冲洗 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 病情 变异 记录 □无 1. 2. 护士 签名 医师 签名 □有，原因： 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第 11–41 天 住院第 42 天 （出院日） □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确 □ 住院医师完成常规病历书写 是否出院 □ 复查血常规 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 注意观察体温、血压、体重等 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 造血生长因子（必要时） 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 肝功能、肾功能、电解质 □ 输血医嘱（必要时） □ 影像学检查（必要时） □ 血培养（高热时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 静脉插管维护、换药 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝功能、肾功能、电解质 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 护士 签名 医师 签名 □有，原因：