国家交通运输科普基地申报表.doc
附表 国家交通运输科普基地申报表 申报单位名称 (单位盖章) 单 位 地 址 单位法定代表人 (签字) 联系人及电话 填 表 日 期 年 交通运输部 月 科学技术部 2020 年 1 日 填 写 说 明 1.严格按照报表设定的格式如实填写,不得自行增删报表栏目 (内部表格可自行扩充) ,字体统一采用小四号仿宋字体。 2.“申报单位名称”需为法人单位名称,“申报基地名称”是指 申报单位内开展交通运输科普功能的场所,也可与“申报单位名称” 相同(如博物馆、科技馆) 。企业集团、高校及科研院所不得以单位 名称作为申报基地名称。 3.报表采用 A4 复印纸双面打印装订, 要求目录和页码标注清晰, 另行提供的材料应与申报表一并装订。 4.申报单位应对所提供材料的真实性负责,由单位负责人签字, 加盖单位公章后报出(根据单位性质,通过地方交通运输主管部门 推荐或直接申报) 。 5.各省(区、市)、新疆生产建设兵团交通运输厅(局、委)会 同省(区、市)、新疆生产建设兵团科技厅(局、委)填写推荐单位 意见,负责人签字,分别加盖交通运输厅(局、委)和科技厅(局、 委)公章后报出;部管国家局、行业学(协)会、中央级企业集团 作为推荐单位的,由推荐单位填写推荐意见,签字盖章后报出。 2 一、基本信息 申报单位名称 申报基地名称 上级主管单位 基地详细地址 通讯地址 邮编 法定代表人 联系人 移动电话 固定电话 传 公共邮箱 真 二、基地类型(单选) □科技场馆类:展览馆、科技馆等展示宣传交通运输领域科技知识及优秀成果的场馆、 场所。 □教育科研类:依托科研院所、高等院校、特色职业院校和交通企业,从事交通运输 科学研究的行业重点科研平台等,以及交通运输教育培训机构。 □生产设施类:企事业单位面向公众开展行业特色科普活动的设施,包括大型桥隧、 码头场站、特色服务区、公务船舶、交通运行指挥中心等场所。 □历史文化类:展示内容包含交通运输发展历史、具有唯一性或独特历史文化内涵的 场馆、设施或场所,如灯塔、古道等。 □其他类:包括但不限于出版、媒体机构等。 三、交通运输科普工作管理制度、规划或计划(3-5 年内)。 □有(请附书面材料) □无 四、科普工作人员情况 专职科普人员数: 专兼职 姓名 名;兼职科普人员数: 名。 年龄 职称 专业 学历 从事交通运输科普年 限 五、交通运输科普展示场所总面积: m2 ,其中室内场馆 m2,影视报告厅 m2。 (科技场馆面积原则上应在 1000㎡以上) 3 m2 ,室外 六、每年对外开放时间: 天。 (具备常年开放条件的科技场馆,每年向公众开放的天数不少于 200 天) 七、每年接待公众: 人次。(科技场馆年接待量原则上应在 10000 人以上) 八、交通运输科普经费年度投入情况 政府投资: 万元; 社会赞助: 单位自筹: 万元; 其他: 万元。 万元。 九、基地对外宣传渠道 □网站 □网页 网址: □微博 □微信 □其他客户端 名称: 十、基地总体概况(包括申报单位简介、基地科普特色、基地创建历程、发展愿景等,不 超过 1000 字) 。 4 十一、交通运输科普展示内容体系(不超过 1000 字,要求层次清晰) 。 5 十二、列出展示基地交通运输科普特色照片一套(不超过 10 张),并在每张照片下面 做简要说明(不超过 50 字) 。 6 十三、列出基地为公众提供的交通运输科普宣传品清单(限 5 种以内,并附样品一 套)。 序号 宣传品名称 载体形式 1 2 3 4 5 十四、基地交通运输科普解说词一套(不超过 2000 字) 。 7 传播量 十五、获国家、省部级和国际组织嘉奖情况(如有,提供相关证明,并在每张证书下 面做 50 字以内的简要介绍) 。 十六、列出近三年来基地交通运输科普典型活动清单(限 10 个以内),同时提交开展 的典型科普活动现场视频(时长 5 分钟以内) 。 序号 年月 活动名称 主要参与对象 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 影响 十七、申报单位承诺书 本材料的所有填报内容真实有效,本单位承诺对填报内容承担一切责任。 申报单位负责人(签字) 单位(公章) 年 月 日 十八、推荐单位意见及联系人 负责人(签字) 地方科技厅(局、委)负责人(签字) 单 单位(公章) 年 联系人: 月 单位(公章) 日 联系电话: 年 月 日 联系人: 联系电话: 注:通过地方推荐申报,须填写此栏。 9