入境五原人员信息登记表.docx

附件 2（此表格可以电子或照片形式出示） 入境五原人员信息登记表 姓 名 手机号码 性 别 身份证号 （联系方式） 返回方式 （自驾注明车牌号，公共交通注明方式及车次） 返回原因 出发地 目的地 镇 （乡） （小区、村组） 该申请人已居家隔离满 14 天，无确诊、疑似人员 接触史，无明显发热、咳嗽、腹泻等症状且身体监测正常。 同意其离开。 （村社区或单位盖章） 现居住地 审核意见 （此栏信息无法获得证明的，可主动与我们联系， 通过手机漫游信息确定位置 ） 2020 年 月 日 目的地审 核意见 此栏可为照片，返程者所在单位、社区或者村组相关证 明即可。