国家工业遗产申请书.doc

附 件 国家工业遗产申请书 遗 产 名 称： 申 请 单 位： 所 属 地 区： 申 报 日 期： 年 月 工业和信息化部印制 日 填 写 须 知 1. 填写本申请书应确保所填资料真实准确。 2. 本申请书需用黑色笔书写或电子方式填写，要求字迹清楚。 3. 申请单位填写遗产所有权人。 4. 申请声明末尾务请申请单位法人代表签名，并加盖单位公 章。 5. “工业类别”参考《国民经济行业分类代码索引》填写代码， 精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填写 C301，涉及 工业类别较多的，可逐项填写）。 6. 本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。 7. 所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权及地 方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 —2— 申 请 声 明 1. 本单位自愿向工业和信息化部提出国家工业遗产申请。 2. 本单位自愿遵守工业和信息化部有关工业遗产保护利用的 要求及相关文件规定。 3. 本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及 时采取保护加固和修复措施。 4. 本单位自愿提供工业遗产监督、管理所需的数据资料，并 为其审查工作提供方便。 5. 本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，否则愿承 担一切责任。 申请单位法人代表（签名）： （申请单位盖章） 年 月 日 —3— 一、国家工业遗产申报项目推荐表 申请单位 遗产名称 遗产地址 工业类别 主体建成年代 申请单位遗 部门名称 产相关管理 负责人 部门情况 联系方式 （固话） （手机） 遗产核心物项 （1.车间、作坊、厂房、矿场、仓库、码头桥梁道路等生产储运设施，与之相关的附 属生活服务设施及其他构筑物等； 2.机器设备、生产工具、办公用具、生活用具、历史档案、商标徽章及文献、手稿、 影像录音、图书资料等。 ） （以上内容需附相关图片材料，要求详见第五部分附件图片（一）核心物项） 区域范围 （遗产本体及周围划定实施保护的区域） —4— 遗产所在地人民政府意见 （加盖公章） 年 月 日 河南省工业和信息化厅推荐意见 （ （加盖公章） 年 月 日 备注 —5— 二、遗产项目价值描述 （一）历史价值（遗产项目的建成年代、发展历程；在中国 工业发展进程或行业发展中的地位和作用；与特定人物及事件关 系等） （二）科技价值（遗产项目在当时社会生产条件下的行业影 响力、技术水平等典型特征；推动技术变革、行业发展进程中的 重要性、创新性及独特性；对当时形成崇尚科学技术的人文社会 环境的贡献等） （三）社会价值（遗产项目当时的管理制度及管理模式的主 要特点和创新性；对当时社会经济发展的影响力；所反映的时代 特性和社会风貌；对当时就业或社会福利的贡献和作用；社区或 企业对其具有的社会认同和归属感） （四）艺术价值（遗产项目生产、生活设施与周边环境所构 成的工业景观的体量、造型、材质、色彩等工业美学品质；规划、 设计、工程对特定时期工业风貌的影响；对工业审美发展的贡献） 三、遗产项目保护利用工作基础 （一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心物项 的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录） （二）遗产项目管理制度（本地政府、相关部门及申报单位 已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标准以及资 金、项目支持等情况） —6— （三）保护利用工作成效（相关工作机制情况；相关保护利 用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效益） 四、遗产项目保护利用工作计划 申报国家工业遗产需编制保护利用工作计划。计划应包括但 不限于以下内容：3—5 年内工业遗产项目保护利用的指导思想、 主要原则、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施等。 五、附件图片 （一）核心物项 纸质版申报书应包含遗产项目核心物项的现状与历史对比照 片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名称等说明。 （二）产权证明材料 纸质版申报书还应包含能证明遗产所有权归属的证明材料。 （三）其他证明材料 纸质版申报书可包含其他证明材料。主要指与遗产项目相关 的重要历史文献、书面材料；工业景观、产品、工具、文化活动 以及保护利用活动场景，并附文字说明；能证明其价值的所获得 的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证明以及其他资料。 以上电子版图片需统一编号，jpg 格式，像素不低于 350dpi。 六、视频资料（U 盘） 为了真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的保存 现状以及当前保护利用工作情况等内容，申请单位还应提交相关 —7— 视频资料。 技术要求： 格式：mp4，高清。 时长：5 分钟左右。 画外音及字幕：配有普通话解说词，并配以中文字幕。 —8—