昭医保〔2020 〕113号 昭通市医疗保障局关于印发《昭通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知.docx

昭医保〔2020〕113 号 关于印发《昭通市欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励实施细则（试行）》的通知 各县（市、区）医疗保障局、财政局： - 1 - 按照《云南医疗保障局 云南省财政厅关于印发〈云南省欺 诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》 （云医保〔2019〕45 号）要求，为切实保障医疗保障基金安全， 提高社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金的参与意识，构建一张 多维度、多渠道的反欺诈骗取医保基金的防盗网，现将昭通市医 疗保障局、昭通市财政局制定的《昭通市欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。 附件：昭通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则 （试行） 昭通市医疗保障局 昭通市财政局 2020 年 11 月 25 日 - 2 - 昭通市欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励实施细则（试行） 第一章 总 则 第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为， 切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》 等法律法规及《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺 诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办 发〔2018〕22 号）、《关于印发〈云南省欺诈骗取医疗保障基 金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》（云医保〔2019〕 45 号），制定本细则。 第二条 本实施细则适用于昭通市各级医疗保障部门对公民、 法人或其他社会组织（以下简称举报人）举报医疗保障经办机构 工作人员、参保单位、定点医药机构及其工作人员、以及参保人 员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为或提供相关线索，经查证属 实，予以相应奖励的行为。举报人为医疗保障行政部门、监督管 理机构、医保经办机构、大病保险承保商业保险公司、由医疗保 障部门聘请的第三方监督机构及其工作人员不适用本细则。 - 3 - 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理 的城镇职工基本医疗保险、城镇职工大病保险、城乡居民基本医 疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、生育保险和离休干部医 疗统筹资金等专项基金。 鼓励各级医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保 障基金行为进行监督举报。 第三条 各县（市、区）医疗保障部门负责涉及本县（市、 区）医疗保障基金欺诈骗保行为的举报奖励工作。 上级医疗保障部门受理的跨县（市、区）举报，由两个或以 上县（市、区）医疗保障部门分别调查处理的，相应县（市、区） 医疗保障部门分别就涉及本县（市、区）区域内医疗保障基金的 举报查实部分进行奖励。 各县（市、区）查处的违反“两定”协议规定的违规基金，分 险种按月及时上缴市级财政专户，市级按季度全额返还各县（市、 区）统筹使用，但不得用于被查处的医疗机构；实施行政处罚的 罚款缴入县级国库。 第四条 全市在市财政局统一设立举报奖励基金。 第二章 奖励条件 - 4 - 第五条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要 包括： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，骗取医疗保 障基金的； 2.为参保人员提供虚假发票的； 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围 的; 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的； 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 6.挂名住院的； 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支 出的； 8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健 - 5 - 品、化妆品、生活用品等非医疗物品的； 2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支 出的； 3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； 5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 （三）涉及参保单位以逃避缴费义务为目的欺诈骗保行为 1.伪造、变造社会保险登记证的； 2.不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的； 3.伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料 或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的； 4.参保单位涉及其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。 （四）涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； 2.将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭 证冒名就医的； 3.非法使用社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟 - 6 - 利的； 4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 （五）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的； 2.违反规定支付医疗保障费用的； 3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。 （六）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为 第六条 各县（市、区）医疗保障部门除向社会公布本级举 报电话外，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP 等举报渠道， 也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。 第七条 举报人可通过开通的任何一种或多种渠道直接向当 地医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门直至国 家医疗保障局进行举报。 第八条 举报奖励应遵循以下原则： （一）两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举 报时间以第一举报人为奖励对象。 （二）联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金 由举报人协商分配，协商不成的平均分配。 - 7 - （三）对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励。对同一 举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内 容部分不重复奖励。 （四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励； 最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分 的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法 事实部分不计算奖励金额。 （五）举报人可实名举报，也可匿名举报。匿名举报人有奖 励诉求的，应当承诺不属于医疗保障行政部门、监督管理机构、 医保经办机构、大病保险承保商业保险公司、由医疗保障部门聘 请的第三方监督机构及其工作人员，并在举报同时提供其他能够 辨别其身份的信息及有效联系方式。 第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励： （一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举 报避免医疗保障基金损失； （二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门 掌握； （三）举报人选择愿意得到举报奖励。 - 8 - 第三章 奖励标准 第十条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖 励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖 励金额。每起案件奖励金额最高不得超过 10 万元。 第十一条 举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，按 查实违规费用的 1%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人） 的基本信息及其违法事实， 已直接掌握证据并协助执法部门查处， 举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的 2%进行奖励。 按以上方式计算举报奖励不足 500 元的，给予 500 元奖励。 欺诈骗保行为未造成基金损失，但举报内容属实的，可视情 形给予 200 元奖励。 第十二条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店、参保单 位内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的 1.5%进行奖励。 如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直 接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符， 按查实违规费用的 2%进行奖励。 举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人 员，并提供可靠线索的，按查实违规费用的 1.5%进行奖励。如 - 9 - 能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接 掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符， 按查实违规费用的 2%进行奖励。 第十三条 对于举报人举报团伙性、全省性欺诈骗保线索经 查实，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，奖 励金额原则上不少于 1 万元。 第四章 奖励程序 第十四条 各县（市、区）受理或由上级医疗保障部门转办、 交办的举报案件，奖励由做出最终处理决定的县（市、区）医疗 保障部门负责兑现。 第十五条 对举报案件做出最终处理决定的各县（市、区） 医疗保障部门在立案查处完毕后，对符合本细则规定奖励条件的， 应按下列流程启动奖励程序。 （一）各县（市、区）医疗保障部门应在 15 个工作日内， 书面或电话告知符合本细则规定奖励条件的举报人有申请奖励 的权利，并根据举报人意愿启动奖励程序。 （二）举报人应在接到举报奖励告知之日起 30 个工作日内 - 10 - 提出申请举报奖励的书面请求，逾期未提出奖励申请或匿名举报 人提交奖励申请相关材料（身份承诺书、其他能有效辨别其身份 的信息材料）不全的，视为放弃奖励权利。 （三）各县（市、区）医疗保障部门在收到举报人奖励申请 后，应在 60 个工作日内提出奖励意见（包括奖励金额）并按照 程序报批后，将奖励决定告知举报人，对决定不予奖励的也要将 理由一并告知举报人。 （四）举报人应在接到奖励决定通知之日起 30 个工作日内， 由本人提供有效身份证明及接收奖励资金的银行卡号到医疗保 障部门确认奖励。逾期不确认的，视为放弃奖励，奖励取消。 （五）举报奖励基金采取非现金方式支付。各县（市、区） 医疗保障部门根据举报人确认的奖励金额适时向市医疗保障局 提出奖励申请，市医疗保障局汇总后报市财政局，市财政局审核 同意后及时将基金拨付到各县（市、区）医疗保障部门，各县 （市、区）医疗保障部门收到财政拨付的奖励基金后及时兑现到 举报人。 举报人对举报奖励金额、等级有异议的，可在收到奖励通知 书之日起 30 个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出 复核请求。 - 11 - 第五章 监督管理 第十六条 各县（市、区）医疗保障部门对举报奖励要建立 严格的审核、审批、监督程序。 第十七条 各县（市、区）医疗保障部门应当依法保护举报 人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息 损害举报人利益的，按相关规定严肃处理。 第十八条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人, 或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。 第十九条 各县（市、区）医疗保障部门要建立并妥善保存 举报奖励档案，包括举报记录、立案及查处情况，奖励申请、奖 励通知、奖励领取记录、奖金发放凭证等。 第二十条 各县（市、区）医疗保障部门要定期对举报奖励 工作进行汇总、分析，发现问题及时处理。 第六章 附则 第二十一条 本实施细则由昭通市医疗保障局、昭通市财政 - 12 - 局负责解释。 第二十二条 本实施细则下发之日起试行，昭通市医疗保障 局、昭通市财政局可根据举报奖励运行情况进行调整。 - 13 - 昭通市打击欺诈骗保投诉举报电话 - 14 - 县市区 电话 市本级 0870-3189865 昭阳区 0870-3193950 鲁甸县 0870-8124024 巧家县 0870-3025209 盐津县 0870-6631312 大关县 0870-3184194 永善县 0870-3198620 绥江县 0870-3067010 镇雄县 0870-3125633 彝良县 0870-3199289 威信县 0870-3181166 水富市 0870-8631887 举报欺诈骗取医疗保障基金奖励审批表 申请部门 经办人 账户名称 申请部门账 户信息 开户银行 账号 举报人信息 （如涉密的可填写保密） 举报情况 举 报 办 理 情 况 申请奖励金额： 申请部门签章： 年 月 日 市医疗保障部门审批意见： - 15 - 签 章： 年 月 日 市财政部门审批意见： 签 章： 年 月 日 举报奖励申请书 姓名： 年龄： 性别： 身份证号： 工作单位（常住地址）： （匿名 举报人以上信息不用填写，需另外填写“匿名举报人身份承诺申 明”） 本人于 年 月 日向 医疗保障局举报 存在欺诈骗取医保基金的行为。 并承诺举报内容真实。 现向 - 16 - 医疗保障局提出给与奖励申请。 申请人： 日期： 匿名举报人身份承诺申明 本人于 年 月 日向 医疗保障局举报 存在欺诈骗取医保基金的行为。并在此承诺本人不属于医疗保障 行政部门、监督管理机构、医保经办机构、大病保险承保商业保 险公司、由医疗保障部门聘请的第三方监督机构及其工作人员， 此承诺具有法律效益。如若身份查实作假，则视为故意骗取医保 - 17 - 基金。 身份证号： 日期： - 18 - 市级财政专户信息 城镇职工基本医疗保险财政专户： 名 称：昭通市财政局社会保障科 账 号：840011010000005280 开户银行：富滇昭通分行 城乡居民基本医疗保险财政专户： 名 称：昭通市财政局 账 号：24030201040000653 开户银行：中国农业银行股份有限公司昭通珠泉支行 - 19 - - 20 - - 21 - 昭通市医疗保障局办公室 - 22 - 2020 年 11 月 25 日印发