寿医保秘〔2022〕12号.docx

寿医保秘〔2022〕12 号 寿县医疗保障局关于做好 2022 年医疗保障 基金监管工作的通知 各乡镇医保办，各股室、局属事业单位： 为把党中央、国务院、省委、省政府及市委、市政府关于加 强基金监管工作部署落到实处，持续保持打击医保领域违法违规 行为高压态势，切实把医保基金监管作为医保工作的生命线，坚 决维护好人民群众“看病钱”“救命钱”，现就做好我县 2022 年医疗保障基金监管工作通知如下： 一、提高思想认识，落实监管责任 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习 近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护 基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，压紧压实基金监管 主体责任，认真落实《淮南市医疗保障基金使用监管长效机制实 －1－ 施方案》，依据 42 项考核清单，深入落实医保基金监管制度改 革要求，着力解决基金监管重点、难点问题，切实维护医保基金 安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民 群众获得感、幸福感、安全感。 二、加强监督检查，巩固高压态势 （一）严格落实日常监管。继续常态化开展监督检查，确保 实现“三个全覆盖”。一是自查自纠全覆盖。组织开展医保经办 机构和定点医药机构自查自纠，县医保中心结合全省医保经办机 构自查自纠实施方案，认真梳理风险点，开展我县医保经办机构 自查自纠工作。依据省局制定的定点医药机构医保违法违规问题 清单，县基金监管股牵头指导各机构开展自查自纠，5 月 20 日 前完成自查自纠工作。二是日常稽核全覆盖。医保经办机构要组 织对辖区内定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标 准情况进行全覆盖核查。由县医疗保障权益管理中心牵头，医保 经办机构配合，对辖区内定点医疗机构开展现场稽核。三是抽查 复查全覆盖。县医保局统筹辖区内监管力量，对本辖区内医保部 门监督检查责任落实情况进行复查、对部分定点机构医保政策执 行情况开展抽查。县医保局负责对辖区抽查复查，抽查定点医药 机构至少包括一家县级公立医院、一家民营医院、一家乡镇卫生 院和一家药店。 （二）开展专项整治。在完成日常监管“三个全覆盖”任务的 －2－ 基础上，按照国家医保局、国家卫健委和公安部统一部署，纵深 推进打击欺诈骗保专项整治行动。重点整治肿瘤基因检测、血液 透析、低指征入院、医保个人账户、基层医疗机构、医养结合机 构内设定点医疗机构等重点领域存在的“三假”突出问题，联合公 安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。根据我 县基金监管实际情况，举一反三，做好门诊慢特病违法违规行为 专项整治。 （三）强化异地就医监管。要切实履行就医地监管职责，将 异地就医监管纳入本地基金监管工作同部署、同推进，配合市医 保局与省内相关地市医保部门就门诊慢特病跨地区结算方面存 在的违法违规问题开展异地就医联合监管。 三、创新监管方式，提升监管效能 （一）加快实施智能监管。全面推行视频监控技术应用，实 现全县定点医药机构智能监控上线应用全覆盖。积极探索定点医 疗机构事前监管系统，引导鼓励定点医疗机构将省医保局制定的 定点医疗机构医保违法违规问题清单维护到医院 HIS 系统。医保 经办机构要继续推进慢病费用管理，持续完善慢病监管系统，要 继续推进 OCR 审核系统，防范化解异地手工报销风险，要继续 开展 DIP 监管工作，保证医保基金可持续使用。 （二）积极推进信用监管。依据《淮南市定点医疗机构年度 考核自查内容及评分标准》，配合市医保局对全县二级及以上定 －3－ 点医疗机构开展信用考核，主要与组织管理、资料管理、费用管 理、住院管理、服务质量管理等指标关联，根据信用等级高低， 对监管对象采取差异化监管措施。贯彻落实《淮南市医疗保障 DIP 试点医疗机构信用等级评价管理办法（试行）》，充分发挥 DIP 试点定点医疗机构医疗服务行为自我管理的主动性和能动 性。探索实施定点医药机构、医保医师和参保人员医保信用评价 和积分管理模式，制定信用评价指标体系和实施细则，推动实施 分级分类监管。充分发挥行业协会引导作用，开展自律建设，促 进行业规范发展。 四、深化部门协同，强化综合监管 （一）加强部门协同配合。按照县维护基金安全领导小组确 定的职责，压实各相关部门基金监管责任。定期开展部门会商， 推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。综合运用司 法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。切实 推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。 （二）广泛发动社会监督。充分发挥社会监督员在基金监管 中的重要作用。深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。充分调动 医保基金社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、 监督员和联络员。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，向 社会公布医疗保障基金监管典型案例，强化震慑效果。 －4－ 五、完善监管体系，强化工作保障 （一）完善基金监管体系。按照淮南市《医保基金监管网格 化管理的实施方案》（淮医保发〔2021〕42 号）要求，完善乡 镇、村（社区）医保基金监管网格化体系，落实属地管理责任， 对辖区内定点医药机构开展政策宣传和监督检查。 （二）加强监管能力建设。强化理论培训和实战训练，不断 提升基金监管能力。今年，县医保局将组织开展一期全县医保基 金监管人员业务培训，利用近年来查处的典型案例，以案释法。 同时，定点医疗机构要组织负责医保的工作人员定期开展培训， 培养医保基金监管力量。 （三）引入第三方力量。引入第三方力量参与监管，聘请医 学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业 人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、 财务审计等，提高基金监管专业化水平。 六、加强宣传教育，营造良好氛围 4 月份，组织开展全县医保基金监管集中宣传月活动。县医 保局组织人员，深入辖区内定点医药机构，宣传解读《医疗保障 基金使用监督管理条例》、 《安徽省医疗保障基金监督管理办法》 等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。 要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，探索利用两微一端、短 视频平台等新媒体，提高社会各界、广大群众对医保政策法规的 －5－ 知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、 支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。 七、严守纪律规矩，廉洁高效工作 医保部门要严明政治纪律，坚持廉洁自律，营造风清气正的 医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝任何贪污腐 败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内 外勾结等行为。县医保局将对基金监管过程中发现的涉嫌失职、 渎职行为依法依规严肃追责。各乡镇基金监管工作重大事项要及 时报告县医保局。 2022 年 3 月 22 日 寿县医疗保障局办公室 －6－ 2022 年 3 月 22 日印发