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青岛青远华国际船舶管理有限公司船员登记表 QINGDAO QINGYUANHUA INT’’L SHIP MANAGEMENT CO.,LTD. SEAFARER’’S APPLICATION FORM 中文姓名 NAME IN CHINESE 出生年月 D.O.B 学 历 EDUCATION 身 高 HEIGHT 家庭住址 ADDRESS 身份证号码 ID 英文姓名 NAME IN ENGLISH 出生地点 P.O.B 毕业院校/日期 GRADUATE SCHOOL 职 务 RANK 婚姻状况 MARITAL STATUS 专 业 PROFESSIONAL 体 重 WEIGHT 血型 TYPE BLOOD 联系电话 TEL NO. NO. 证书情况 CERTIFICATES 海员证号码 S.M.B NO. 船员服务簿号码 S.R.B NO. 适任证书号码 CERTIFICATE OF COMPENTENCYNO. GMDSS 证书号码 GOC NO. 签发地点/有效期限 P..LACE.OFISSUE/EXPIREDDATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/有效期限 P..LACE.OFISSUE/EXPIREDDATE 有效期限 EXPIRED DATE 有效期限 EXPIRED DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 签发地点/日期 PLACEOFISSUE/DATE 护照号码 PASSPORT NO. 专业培训合格证号码 PROFESSIONAL TRAINING FOR SEAFARERS NO. 熟悉和基本安全培训 FAMILIARIZATION&BASIC FOR SEAFARERS 精通救生艇筏、救助艇 PROFICIENCY IN SURVIVAL CRAFT&RESCUE BOATS 高级消防 TRAINING IN ADVANCED FIRE-FIGHTING 精通急救 PROFICIENCY IN MEDICAL FIRST AID 船上医护 MEDICAL CARE ON BOARD 雷达观测与标绘和雷达模拟器 RADER OBSERVER&RADAR SIMULATOR, 自动雷达标绘仪 ARPA SIMULATOR. 船舶保安员 SHIP SECURITY OFFICER TRAINING 特殊培训合格证号码 SPECIAL TRAINING FOR SEAFARERS NO 近五年海上资历 SEA SERVICE RECORDS 船 名 SHIP NAME 职 务 RANK 上、下船日期 船舶类型/总吨 DATE OF VSL SERVICE TYPE/GRT 主机马力 M/E BHP 航 区 TRADE AREA 船公司 SHIP OWNER