关于申报2017年“DICP-Varsal技术创新奖”的通知.doc

DICP-VARSAL 技术创新奖申 报表 姓 名 研 究 室 专 业 导 师 辅 助 导 师 中国科学院大连化学物理研究所制 年 月 日 姓名 性别 出生 年月 政治 面貌 入学 时间 固定 电话 手机 号码 电子 邮件 起 止 年 月 民族 籍贯 学习和工作单位 （硕博连读生填写硕士年份） 例： 2011 级硕博连读/专业硕士/直 （一寸照片） 接攻博/统招博士 获 何 种 学 位 个 人 简 历 属性 □仪器创新/设备创新 □工艺创新/过程创新 仪器设备/工艺技 术的名称 该创新的意义、拟 解决的实际问题 对国内外对该设 备、工艺技术相似 报道的了解及现 有设备、工艺存在 的问题 （如有，请列于此栏，并将参考文献首页附后） 是否自行开发/搭 建及相关说明 工作总结 （请详细阐述，文字描述与图片，可扩展此栏） 下一步工作计划 （请详细阐述，文字描述与图片，可扩展此栏） 1 通过设备创新/工 艺技术创新，已解 决的实际问题 是否具有市场化 前景/重大科研需 求及相关说明 设计、研发或搭建 的设备图/流程图 关于上述设备图、 流程图的描述 2 （如有，请列于此栏，并将文章首页/专利通知书+作者排序页附后） 该工艺/设备创新 是否已发表成果 或专利 导师对申请人的综合表现以及仪器、设备或工艺、过程创新能力的评价及推荐意见： 上述内容不含涉密内容，可公开。 导师签名： 年 月 日 评审专家对于该申请人仪器、设备或工艺、过程创新能力的评价及推荐意见： 评审专家签名： 年 月 日 评审专家对于该申请人仪器、设备或工艺、过程创新能力的评价及推荐意见： 评审专家签名： 年 3 月 日 所奖学金评审委员会意见： 研究生部（印章）： 年 月 日 （表格可根据需要，调整行间距。参考文献首页和文章成果证明材料首页如有，请附后） 4