中国结算北京分公司投资者业务申请表单.doc

中国结算北京分公司 投资者业务申请表单 （2023.3） 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 CHINA SECURITES DEPOSITORY AND CLEARING CORPORATION LIMITED BEIJING BRANCH 目 录 证券质押登记申请表 .............................................................................................................................3 解除证券质押登记申请表 ......................................................................................................................5 部分解除证券质押登记申请表 ...............................................................................................................7 质物信息查询申请表 .............................................................................................................................9 证券质押登记状态调整申请表 .............................................................................................................10 证券质押登记状态调整业务质权人声明 ..............................................................................................11 质押证券处置过户申请表 ....................................................................................................................12 法定代表人授权委托书........................................................................................................................13 证券非交易过户登记申请表 ................................................................................................................14 证券捐赠协议中与证券过户有关的必备条款 .......................................................................................16 书面承诺书..........................................................................................................................................18 证券质押登记申请表 一、 质 权 质权人名称 人 身份证件类型 信 息 □营业执照 □居民身份证 □其他（请填写） 身份证件号码 电子凭证接收人手机号 电子凭证接收人电子邮箱 码（限一个） （限一个） 二、 出 质 人 及 质 押 证 券 信 息 出质人名称 序号 证券账户 证券代码 证券简称 托管单元 证券类别 质押证券数量 1 2 三、 业 务 类 型 及 风 险 管 理 信 息 业务类型： □融资类质押（初始质押） □融资类质押（补充质押） □非融资类质押 （一）融资类质押（初始质押） 本次质押证券对应的融资金额（请准确填写）： 元 是否唯一担保品： □是 □否 （选择否，请填写一揽子担保品总价值： 元） 是否最高额质押担保：□是 □否 年化融资利率： % 融资期限：____年__月__日至____年__月__日 融资投向（单选）:□生产经营 □补充流动资金 □股权性投资 □债权类投资 □不动产类投资 □二 级市场证券交易 □偿还债务 □个人消费 □为本上市（挂牌）公司提供借款或担保 □为其他上市（挂 牌）公司提供借款或担保 □其他 预警线： % 平仓线： % （二）融资类质押（补充质押） 对应的初始质押证券所属市场: □上海市场 □深圳市场 □北京市场 初始质押业务登记编号： 四、 其 它 信 息 质押合同编号： 质押双方声明： 1. 本质押双方保证上述信息及所提供的质押合同等申请材料真实、准确、完整、合法，本次证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和 证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规、有误及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，中国证券登记结算有限责 任公司（以下简称“中国结算” ）及其委托的投资者证券登记业务代理机构不承担相关法律责任。 2. 本次质押的质物包括出质的证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股） 、通过中国结算发放的现金红利或债券利息。本次证券质押登记 不设具体期限，解除质押登记需由质权人申请办理。如双方主合同及质押合同中的约定与前述声明不符的，以前述声明为准。 3. 如本次质押证券为有限售条件证券的，质押双方已知晓质押证券处于限售期间，如质押证券属法律规定不得转让情形而导致质押登记被法院认定无效的，相 关法律责任与中国结算及其委托的投资者证券登记业务代理机构无关。 4. 如本次质押证券为国有股东持有的，质押双方已按照规定经国有资产监督管理机构等主管部门批准或备案，且质权人同意接受该笔证券质押。 5. 如本次质押存在非唯一担保品等情形的，质押双方已按照本次质押证券对应的融资金额进行申报。 6. 本质押双方已知悉业务电子凭证的法律效力、使用方法及相关注意事项，且承诺妥善保管业务电子凭证，任何由于伪造、盗用、篡改等保管不当行为导致的 一切法律后果由本质押双方承担。 7. 本质押双方已知悉并按照《填表须知》填写该表格。 出质人（签章）： 经办人： 质权人（签章）： 联系电话： 年 月 经办人： 日 联系电话： 年 月 日 注：证券数量单位：股票为“股” ，基金为“份” ，上海市场债券为“元（面值）” 、深圳市场债券为 “张” 、北京市场债券为“张” 。 3 填表须知 1. 本申请表适用于在中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）及其委托的投资者证券登记业务代 理机构办理证券质押登记。申请人及其委托的经办人在申请办理证券质押登记前，应当仔细阅读本须知及申请表。申请 人及其委托的经办人签署申请表后，表示其已经认真阅读并同意接受本须知条款。对于拒绝签署申请表的申请人或其委 托的经办人，中国结算或其委托的投资者证券登记业务代理机构有权拒绝为其办理证券质押登记。 2. 关于质权人“身份证件类型”，自然人可根据情况填写：居民身份证、澳门居民身份证、香港居民身份证、港澳 居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、港澳台居民居住证等；非自然人可根据情况填写： 营业执照、登记证书、批文等。 3. 质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。 4. “证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股” 或“无限售流通股”。 5. 业务类型分为三类：对于融资类质押（初始质押），需填报融资金额、年化融资利率、融资期限、融资投向、预 警线、平仓线；对于融资类质押（补充质押），需填报补充质押对应的初始质押证券所属市场、对应的初始质押业务登 记编号，无需填报融资金额、年化融资利率、融资期限、融资投向、预警线、平仓线；对于非融资类质押，质押双方无 需填报融资金额、年化融资利率、融资期限、融资投向、预警线、平仓线、初始质押证券所属市场、对应的初始质押业 务登记编号。 6. “融资金额”是指本次证券质押所担保的出质人自身或第三方融入的资金金额，单位为人民币元，以阿拉伯数 字填写，保留小数点两位。此处需勾选是否唯一担保品、是否最高额质押担保。对于存在非唯一担保品等情形的融资类 质押，申请人应区分申报本次质押证券对应的融资金额，并填写一揽子担保品总价值。该“融资金额”信息仅用作统计 使用，不代表担保的实际数额，相关当事人不得以此作为主张或履行债权债务的依据。 7. “年化融资利率”是指本次融资的年利率，保留小数点后两位。 8. “融资投向”根据融入资金的主要用途进行勾选。 9. “预警线”（或称警戒线）是指质押双方约定的百分数，质押期间如质押证券市值与融资金额之间的比例低于预 警线时，质权人可向出质人提示因证券价格下跌产生的风险。如质押双方未约定预警线，可不填写。 10. “平仓线”是指质押双方约定的百分数，质押期间如质押证券市值与融资金额之间的比例低于平仓线时，质权 人有权根据协议约定对质押证券进行处置。如质押双方未约定平仓线，可不填写。 11. 如初始质押为场外质押（包括通过中国结算柜台及投资者证券登记业务代理机构办理的证券质押登记业务）， 对应的初始质押业务登记编号是指该笔补充质押登记业务所对应的、此前办理的质押登记业务在证券质押登记证明上记 录的登记编号；如初始质押为场内质押（指股票质押式回购交易），是指场内质押的质押登记编号（沪市）或初始合约 编号（深市）。对于初始质押担保品并非证券资产的情形，无需填报对应的初始质押业务登记编号。 12. 因不可抗力而引起的业务办理错误，中国结算及其委托的投资者证券登记业务代理机构不承担任何责任。 13. 中国结算修订证券质押登记业务规则及本须知时，通过公告方式进行提示，不再另行告知申请人或其委托的经 办人。申请人及其委托的经办人应当按照修订后的业务规则及须知执行。 14. 中国结算是根据《中华人民共和国证券法》《证券登记结算管理办法》履行证券登记、存管与结算等法定职能 的证券登记结算机构。为履行法定职责、开展证券登记结算业务之需要，中国结算将根据相关法律法规、业务规则和监 管部门的要求，处理本申请表中收集的相关个人信息，包括应司法和监察等有权机关要求向其提供相关个人信息。中国 结算将在实现处理目的所必要的最小范围内收集和使用该等个人信息。在业务开展过程中，中国结算将严格遵循《中华 人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等数据保护相关的法律法规 和标准指引，采取合理可行的措施保护个人信息安全。相关个人信息主体对于中国结算处理个人信息有任何问题、意见 或建议，请拨打业务咨询电话：4008-058-058。 15. 中国结算对本申请表享有最终解释权。 4 解除证券质押登记申请表 质 押 双 方 身 份 信 息 质权人名称 出质人名称 质 押 合 同 信 息 质押合同编号 解 除 质 押 证 券 信 息 序号 质押登记编号 证券账户 证券代码 证券简称 托管单元 证券类别 原质押证券数量 1 2 3 其 他 信 息 电子凭证接收人手机 号码（限一个） 电子凭证接收人电子 邮箱（限一个） 质押证明凭证类型 □纸质凭证 □电子凭证（请填写电子凭证流水号： ） 质权人声明： 1. 本质权人保证上述信息及所提供的申请材料真实、准确、完整、合法，本次解除证券质押登记行为、内 容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定，因申请材料内容违法、违规、有 误及本质权人的其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质权人承担。 2. 本次解除质押登记的质物包括原质押证券及该部分证券在质押登记期间的送股、公积金转增股及通过中 国结算发放的现金红利或债券利息。 3. 如申请解除质押的证券已被司法冻结，本质权人已知晓申请解除质押登记的证券已被司法冻结，同意对 该证券解除质押登记并将承担因上述证券解除质押登记所产生的一切法律责任和后果。 4. 本质权人已知悉业务电子凭证的法律效力、使用方法及相关注意事项，且承诺妥善保管业务电子凭证， 任何由于伪造、盗用、篡改等保管不当行为导致的一切法律后果由本质权人承担。 5. 本质权人已知悉并按照《填表须知》填写该表格。 质权人（签章）： 经办人： 年 联系电话： 月 日 注：证券数量单位：股票为“股” ，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）” 、深圳市 场债券为“张” 、北京市场债券为“张”。 5 填表须知 1. 本申请表适用于在中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）及其委托 的投资者证券登记业务代理机构办理解除证券质押登记。申请人及其委托的经办人在申请办理 解除证券质押登记前，应当仔细阅读本须知及申请表。申请人及其委托的经办人签署申请表后， 表示其已经认真阅读并同意接受本须知条款。对于拒绝签署申请表的申请人或其委托的经办人， 中国结算或其委托的投资者证券登记业务代理机构有权拒绝为其办理解除证券质押登记。 2. “质押登记编号”是指我司出具的证券质押登记证明的编号。 3. 质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元” 。 4. “证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流 通股”、 “限售流通股”或“无限售流通股” 。 5. 因不可抗力而引起的业务办理错误，中国结算及其委托的投资者证券登记业务代理机构 不承担任何责任。 6. 中国结算修订证券质押登记业务规则及本须知时，通过公告方式进行提示，不再另行告 知申请人或其委托的经办人。申请人及其委托的经办人应当按照修订后的业务规则及须知执行。 7. 中国结算是根据《中华人民共和国证券法》《证券登记结算管理办法》履行证券登记、 存管与结算等法定职能的证券登记结算机构。为履行法定职责、开展证券登记结算业务之需要， 中国结算将根据相关法律法规、业务规则和监管部门的要求，处理本申请表中收集的相关个人 信息，包括应司法和监察等有权机关要求向其提供相关个人信息。中国结算将在实现处理目的 所必要的最小范围内收集和使用该等个人信息。在业务开展过程中，中国结算将严格遵循《中 华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》 等数据保护相关的法律法规和标准指引，采取合理可行的措施保护个人信息安全。相关个人信 息主体对于中国结算处理个人信息有任何问题、意见或建议，请拨打业务咨询电话： 4008-058-058。 8. 中国结算对本申请表享有最终解释权。 6 部分解除证券质押登记申请表 质 押 双 方 身 份 信 息 质权人名称 出质人名称 质 押 合 同 及 融 资 信 息 质押合同编号 剩余融资金额 元 是否唯一担保品：□是 □否（选择否，请填写剩余一揽子担保品总价值： 元） 解 除 质 押 证 券 信 息 序号 质押登记编号 证券账户 证券代码 证券简称 托管单元 证券类别 解除质押证券数量 1 2 3 解 除 质 押 证 券 红 利 信 息 年第 年第 上海市场 □不解除 □解除 深圳市场 □不解除 □全部解除 北京市场 □不解除 次红利 次红利 □部分解除 份 份 元红利 □质押证券所派生的红利全部予以解除 其 他 信 息 电子凭证接收人手机 号码（限一个） 质押证明凭证类型 电子凭证接收人电 子邮箱（限一个） □纸质凭证 □电子凭证（请填写电子凭证流水 号： ） 质押双方声明： 1. 本质押双方保证上述信息及所提供的申请材料真实、准确、完整、合法，本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、 行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定，因申请材料内容违法、违规、有误及本质押双方的其他原因产生的纠纷和 法律责任，由本质押双方承担。 2. 本质押双方承诺除减少质押登记的质押证券（红利）数量外，主合同及质押合同的其他内容保持不变。 3. 如本次申请解除质押的证券存在司法冻结，质押双方同时承诺已知晓该司法冻结情况，双方同意对该部分证券解除质押登记并 将承担因上述证券解除质押登记所产生的一切法律责任和后果。 4. 本质押双方已知悉业务电子凭证的法律效力、使用方法及相关注意事项，且承诺妥善保管业务电子凭证，任何由于伪造、盗用、 篡改等保管不当行为导致的一切法律后果由本质押双方承担。 5. 本质押双方已知悉并按照《填表须知》填写该表格。 出质人（签章）： 质权人（签章）： 经办人： 联系电话： 经办人： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 注：证券数量单位：股票为“股” ，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）” 、深圳市 场债券为“张”、北京市场债券为“张”。 7 填表须知 1. 本申请表适用于在中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）及其委托的投资者 证券登记业务代理机构办理部分解除证券质押登记。申请人及其委托的经办人在申请办理部分解除证券 质押登记前，应当仔细阅读本须知及申请表。申请人及其委托的经办人签署申请表后，表示其已经认真 阅读并同意接受本须知条款。对于拒绝签署申请表的申请人或其委托的经办人，中国结算或其委托的投 资者证券登记业务代理机构有权拒绝为其办理部分解除证券质押登记。 2. “质押登记编号”是指我司出具的证券质押登记证明的编号。 3. 质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。 4. “证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、 “限售流通股”或“无限售流通股” 。 5. “剩余融资金额”是指本次部分解除质押证券后，剩余质押证券所对应的融资金额，单位为人民 币元，以阿拉伯数字填写，保留小数点两位。如质押合同中明确本次证券质押为融资类质押（补充质押） 或非融资类质押，质押双方可不填写。此处需勾选是否唯一担保品。对于存在非唯一担保品等情形的， 申请人应区分申报剩余质押证券对应的融资金额，并填写一揽子担保品总价值。该“融资金额”信息仅 用作统计使用，不代表担保的实际数额，相关当事人不得以此作为主张或履行债权债务的依据。 6. 申请人如申请解除质押证券红利，北京市场质押证券所派生的红利将按照我司业务规则予以全部 解除，上海市场及深圳市场可申请部分解除。如申请仅解除质押证券红利，则“解除质押证券数量”填 “0”。 7. 因不可抗力而引起的业务办理错误，中国结算及其委托的投资者证券登记业务代理机构不承担任 何责任。 8. 中国结算修订证券质押登记业务规则及本须知时，通过公告方式进行提示，不再另行告知申请人 或其委托的经办人。申请人及其委托的经办人应当按照修订后的业务规则及须知执行。 9. 中国结算是根据《中华人民共和国证券法》《证券登记结算管理办法》履行证券登记、存管与结 算等法定职能的证券登记结算机构。为履行法定职责、开展证券登记结算业务之需要，中国结算将根据 相关法律法规、业务规则和监管部门的要求，处理本申请表中收集的相关个人信息，包括应司法和监察 等有权机关要求向其提供相关个人信息。中国结算将在实现处理目的所必要的最小范围内收集和使用该 等个人信息。在业务开展过程中，中国结算将严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国 数据安全法》 《中华人民共和国个人信息保护法》等数据保护相关的法律法规和标准指引，采取合理可行 的措施保护个人信息安全。相关个人信息主体对于中国结算处理个人信息有任何问题、意见或建议，请 拨打业务咨询电话：4008-058-058。 10. 中国结算对本申请表享有最终解释权。 8 质物信息查询申请表 质 权 人 身 份 信 息 质权人名称 证 券 质 押 登 记 信 息 证券所属市场 □上海市场 □深圳市场 □北京市场 质押登记编号 电子凭证接收人手机 号码（限一个） 电子凭证接收人电子 邮箱（限一个） 质权人声明： 1. 本质权人保证上述信息及所提供的申请材料真实、准确、完整、合法， 本次质物信息查询行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记 结算业务规则等有关规定。因申请材料内容违法、违规、有误及其他原因产生的 纠纷和法律责任，由本质权人承担。 2. 本质权人已知悉查询结果仅指本次查询业务办理日前一交易日的质押证 券信息，不反映之后的信息。 3. 本质权人已知悉业务电子凭证的法律效力、使用方法及相关注意事项， 且承诺妥善保管业务电子凭证，任何由于伪造、盗用、篡改等保管不当行为导致 的一切法律后果由本质权人承担。 申请人（或经办人）签名： 申请人（或经办人）联系电话： 申请日期： 年 月 日 注：中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）是根据《中华人民共和国证券法》《证 券登记结算管理办法》履行证券登记、存管与结算等法定职能的证券登记结算机构。为履行法定职责、 开展证券登记结算业务之需要，中国结算将根据相关法律法规、业务规则和监管部门的要求，处理本申 请表中收集的相关个人信息，包括应司法和监察等有权机关要求向其提供相关个人信息。中国结算将在 实现处理目的所必要的最小范围内收集和使用该等个人信息。在业务开展过程中，中国结算将严格遵循 《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等数 据保护相关的法律法规和标准指引，采取合理可行的措施保护个人信息安全。相关个人信息主体对于中 国结算处理个人信息有任何问题、意见或建议，请拨打业务咨询电话：4008-058-058。 9 证券质押登记状态调整申请表 证券数量单位：股票为“股” ，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券为“张”、北京市场债券为“张” 出质人姓名（全称） 出质人证券账户号 质权人姓名（全称） 质押合同编号 证券代码 质押登记编号 证券简称 交易单元 申请调整为“可以卖出质 （托管单元） 押登记”的质押证券数量 处置专用托管单元 （深圳市场） 申请人声明： 1. 本质押双方已达成一致意见，现特向中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结 算”）申请将上述质押证券从“不可卖出质押登记”状态调整为“可以卖出质押登记”状态。 2. 本质押双方保证上述信息及所提供的质押合同或质押证券处置协议等申请材料真实、准确、 完整、合法，以及申请调整证券质押登记状态的行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和 证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同或质押证券处置协议等申请材料内容违法、违规、有 误及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，中国结算不承担相关法律责任。 3. 证券质押登记状态调整生效后，出质人根据质押合同或质押证券处置协议相关约定自行卖出 质押证券的，应于卖出当日及时向证券公司申报卖出证券有关数据信息。出质人未及时申报或申报数 据信息存在错误的，应承担全部责任。 4. 本质押双方已知晓质押证券被卖出且完成交收后，所对应的质押登记效力自动解除。证券质 押登记状态调整生效后，因质押双方（或其中一方）的原因造成处置所得资金未及时划付质权人而产 生的纠纷和法律责任，由相关责任人承担，中国结算不承担相关法律责任。 出质人（签章）： 质权人（签章）： 经办人（签字）： 联系电话： 年 月 日 经办人（签字）： 联系电话： 年 月 日 注：1. 本表根据质押合同或质押证券处置协议的约定，由质押双方或质权人单方签字盖章； 2. 处置专用托管单元指卖出质押证券时，根据实际需要申请的用于处置质押证券的专用托管单元； 3. 对于北京市场证券，同一质押登记编号对应的质押证券须一次性申请办理证券质押登记状态调整业 务; 4. 中国结算是根据《中华人民共和国证券法》《证券登记结算管理办法》履行证券登记、存管与结算等 法定职能的证券登记结算机构。为履行法定职责、开展证券登记结算业务之需要，中国结算将根据相关法律 法规、业务规则和监管部门的要求，处理本申请表中收集的相关个人信息，包括应司法和监察等有权机关要 求向其提供相关个人信息。中国结算将在实现处理目的所必要的最小范围内收集和使用该等个人信息。在业 务开展过程中，中国结算将严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》 《中华人 民共和国个人信息保护法》等数据保护相关的法律法规和标准指引，采取合理可行的措施保护个人信息安全。 相关个人信息主体对于中国结算处理个人信息有任何问题、意见或建议，请拨打业务咨询电话：4008-058-058。 10 证券质押登记状态调整业务质权人声明 中国证券登记结算有限责任公司： 本质权人已充分了解并知晓证券质押登记状态调整生效后，证 券质押登记状态将从“不可卖出质押登记”调整为“可以卖出质押 登记”，知悉存在因出质人自行卖出质押证券等导致的风险，并确 认需要申请办理证券质押登记状态调整业务。因办理证券质押登记 状态调整业务而产生的一切后果，由本质权人自行承担。 质权人（签章） 年 11 月 日 质押证券处置过户申请表 证券数量单位：股票为“股” ，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券为“张”、北京市场债券为“张” 出质人姓名/全称 （过出方） 质权人姓名/全称 （过入方） 出质人证券账户号 质权人证券账户号 质押合同编号 质押登记编号 质押证券处置协议编号 电子凭证接收人手机 号码（限一个） 证券代码 证券简称 电子凭证接收人电子 邮箱（限一个） 出质人交易单元 （托管单元） 质权人交易单元 （托管单元） 过户质押 证券数量 处置单价 处置总价 质押双方声明： 1. 本质押双方已达成一致意见，现特向中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）申请将上 述质押证券过户给质权人。 2. 本质押双方承诺本次处置价格不低于质押证券处置协议签署日前一交易日股票收盘价格的70%。 3. 本质押双方已充分知悉并将严格遵守法律、行政法规、部门规章、规范性文件、证券交易场所业务规则等 文件关于股份转让、股份减持、信息披露等有关规定，拟过户股份不存在相关规定禁止转让的情形。 4. 本质押双方确认并承诺，所提交的质押证券处置协议等申请材料真实、准确、完整、合法，申请办理质押 证券处置过户业务的行为、内容、程序符合相关规定，如提交的业务办理材料存在不真实、不准确、不完整或者 不合法合规等情形或者未能遵守上述规定的，由此引起的一切法律后果及相关的监管措施或纪律处分由本质押双 方承担，中国结算不承担相关法律责任。 5. 本质押双方已知悉业务电子凭证的法律效力、使用方法及相关注意事项，且承诺妥善保管业务电子凭证， 任何由于伪造、盗用、篡改等保管不当行为导致的一切法律后果由本质押双方承担。 出质人（签章）： 经办人（签字）： 联系电话： 年 月 日 质权人（签章）： 经办人（签字）： 联系电话： 年 月 日 注：中国结算是根据《中华人民共和国证券法》《证券登记结算管理办法》履行证券登记、存管与结算 等法定职能的证券登记结算机构。为履行法定职责、开展证券登记结算业务之需要，中国结算将根据相 关法律法规、业务规则和监管部门的要求，处理本申请表中收集的相关个人信息，包括应司法和监察等 有权机关要求向其提供相关个人信息。中国结算将在实现处理目的所必要的最小范围内收集和使用该等 个人信息。在业务开展过程中，中国结算将严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国 数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等数据保护相关的法律法规和标准指引，采取合理可 行的措施保护个人信息安全。相关个人信息主体对于中国结算处理个人信息有任何问题、意见或建议， 请拨打业务咨询电话：4008-058-058。 12 法定代表人授权委托书 □质押登记 □解除质押登记□部分解除质押登记 业务类型 □质押登记状态调整□质押处置过户 □质物信息查询 单位全称 授权单位 法定代表人名称 法定代表人身份证号码 被授权人 □授权（姓名） （身份证号码） 签署相关业务合同。 □授权（姓名） （身份证号码） 办理相关业务手续。 及其 办理事项 授权期限 年 月 日 至 年 月 日 受托人为办理上述事项所实施的法律行为和签署的一切有关文件我单位均予以承认。 授权单位（盖章）： 法定代表人： （签名或盖章） 年 13 月 日 证券非交易过户登记申请表 业 务 类 型 □ 协议转让 □ 已质押证券协议转让（仅限上海市场、深圳市场适用） □ 继承（含遗赠） □ 捐赠 □ 离婚财产分割 □ 法人终止 □ 私募资产管理 □ 其他 过 户 双 方 信 息 过出方名称： 过入方名称： 过出方证券账户： 过入方证券账户： 过 户 证 券 信 息 序 质押编号/冻结 证券代码 号 序号 证券简称 证券类别 过出方托管单元号 过入方托管单元号 过户数量 过户单价 （元） 码及名称 码及名称 1 2 3 4 过 户 凭 证 获 取 信 息 1 电子凭证接收人手机号码： 电子凭证接收人电子邮箱： 2 电子凭证接收人手机号码： 电子凭证接收人电子邮箱：） 过 户 双 方 声 明 过户双方声明： 1. 本过户双方保证上述信息及所提供的申请材料真实、准确、完整、合法，本次非交易过户登记行为、内容、程 序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因申请材料内容违法、违规、有误及其他原因 产生的纠纷和法律责任，由本过户双方承担，中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）及其委托的投 资者证券登记业务代理机构不承担相关法律责任。 2. 本过户双方已知悉本次证券过户自中国结算出具的证券过户登记确认书所记载的登记日起正式生效。 3. 过出方为上市公司持有百分之五以上股份的股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及其他持有发 行人首次公开发行前发行的股份或者上市公司向特定对象发行的股份的股东，过户证券为其持有的该上市公司股份的， 本过户双方承诺遵守法律、行政法规和国务院证券监督管理机构关于持有期限、卖出时间、卖出数量、卖出方式等的规 定。 4. 根据有关规定信息披露义务人需履行信息披露义务的，本过户双方已确保信息披露义务人履行完成信息披露程序 后，再向中国结算申请办理。 5. 本过户双方已知悉业务电子凭证的法律效力、使用方法及相关注意事项，且承诺妥善保管业务电子凭证，任何 由于伪造、盗用、篡改等保管不当行为导致的一切法律后果由本过户双方承担。 6. 本过户双方已知悉并按照《填表须知》填写该表格。 过出方（签字或签章）： 过入方（签字或签章）： 经办人： 联系电话： 年 月 经办人： 日 联系电话： 年 月 日 注：过户数量单位：股票为“股”；基金为“份” ；上海市场债券为“元（面值） ”、深圳市场债券为 “张” 、北京市场债券为“张”；信用保护工具为“张” ，1 张代表 100 元名义本金。 14 填表须知 1. 本申请表适用于在中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）及其 委托的投资者证券登记业务代理机构办理证券非交易过户登记。申请人及其委托的经办人 在申请办理非交易过户登记前，应当仔细阅读本须知及申请表。申请人及其委托的经办人 签署申请表后，表示其已经认真阅读并同意接受本须知条款。对于拒绝签署申请表的申请 人或其委托的经办人，中国结算或其委托的投资者证券登记业务代理机构有权拒绝为其办 理非交易过户登记。 2. 因继承（含遗赠）办理非交易过户登记的，过出方无需签字。 3. 因法人终止办理非交易过户登记，且过出方为清算组、破产管理人的，应由清算组 负责人、破产管理人负责人签字并加盖清算组、破产管理人公章。 4. 过户证券为上海市场的，可不填写“过出方托管单元号码及名称”及“过入方托管 单元号码及名称” 。 5. “过户单价”按照约定的价格填写，继承、离婚等情形无过户价格的可填“无” 。 6. “证券类别”具体包括股票、存托凭证、债券、基金等，其中股票需根据其流通情 况，填写“非流通股”、 “限售流通股”或“无限售流通股”。 7. 业务类型为“已质押证券协议转让”的，需填写“质押编号/冻结序号”栏目。过 户证券为上海市场的，填写已质押证券的质押登记编号；过户证券为深圳市场的，填写已 质押证券的冻结序号，冻结序号需按照《中国证券登记结算有限责任公司投资者证券冻结 信息（深市） 》进行填写。 8. 拟过户证券为境外上市公司非境外上市股份的，“过出方证券账户”或“过入方证 券账户”填写“持有人编码” ，“证券类别”填写“境外上市公司非境外上市股份” ，可不填 写“过出方托管单元号码及名称”及“过入方托管单元号码及名称”。 9. 因不可抗力而引起的业务办理错误，中国结算及其委托的投资者证券登记业务代理 机构不承担任何责任。 10. 中国结算修订证券非交易过户登记业务规则及本须知时，通过公告方式进行提示， 不再另行告知申请人或其委托的经办人。申请人及其委托的经办人应当按照修订后的业务 规则及须知执行。 11. 中国结算是根据《中华人民共和国证券法》《证券登记结算管理办法》履行证券 登记、存管与结算等法定职能的证券登记结算机构。为履行法定职责、开展证券登记结算 业务之需要，中国结算将根据相关法律法规、业务规则和监管部门的要求，处理本申请表 中收集的相关个人信息，包括应司法和监察等有权机关要求向其提供相关个人信息。中国 结算将在实现处理目的所必要的最小范围内收集和使用该等个人信息。 在业务开展过程中， 中国结算将严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》 《中华 人民共和国个人信息保护法》等数据保护相关的法律法规和标准指引，采取合理可行的措 施保护个人信息安全。相关个人信息主体对于中国结算处理个人信息有任何问题、意见或 建议，请拨打业务咨询电话：4008-058-058。 12. 中国结算对本申请表享有最终解释权。 15 证券捐赠协议中与证券过户有关的必备条款 一、捐赠人捐赠的证券名称、证券代码、份额数量 示例如下： （捐赠人）向 称为 （受赠人）捐赠证券，证券简 （证券代码： ），捐赠数量为 。 二、捐赠证券系捐赠人有权处分的合法财产 示例如下： 捐赠人保证：所捐赠的证券是其所有并有权处分的合法财产； 本协议约定的捐赠行为不损害公共利益和其他公民的合法权益。 捐赠人保证：捐赠标的证券，不是任何诉讼、仲裁或其他法律 纠纷的涉争财产；标的证券之上不存在任何质押、代持或其他权利 限制；标的证券未被有权机关采取冻结等强制措施。 三、捐赠人及受赠人应履行的法定义务 示例如下： 鉴于捐赠标的证券为在上海/深圳证券交易所发行并交易的证 券，捐赠人为 证券（证券代码： ）的持有人，本 协议约定的捐赠行为，以及受赠人对捐赠标的证券的后续管理及使 用行为，应当遵守《中华人民共和国证券法》等证券相关法律法规 及部门规章的规定。 同时，根据《中华人民共和国慈善法》、《慈善组织信息公开办 法》等民政部门有关慈善捐赠信息披露的相关规定，捐赠人同意受 赠人在受赠人网站及其他媒体上公开本协议约定的捐赠行为以及捐 赠标的财产的后续管理及使用情况，如项目信息、年度报告、活动 公告及宣传报道等。 16 四、兜底条款 示例如下： 本捐赠协议系捐赠双方协商一致达成，代表双方真实意思表示。 捐赠双方承诺，本协议约定的捐赠行为符合《中华人民共和国合同 法》《中华人民共和国慈善法》《中华人民共和国证券法》等相关法 律以及相关行政法规、部门规章的规定。若违反法律、行政法规的 强制性规定的，相关条款无效。 注：对于证券捐赠协议中涉及的捐赠人姓名、名称、住所、通 讯方式等信息，若捐赠人要求不公开前述信息的，受赠人可在信息 公开时进行隐名处理。 17 书面承诺书 中国证券登记结算有限责任公司： 本次证券捐赠事宜已于 年 月 息公开平台上完成信息发布， （捐赠人）向 赠人）捐赠证券，证券简称为 赠数量为 日在全国慈善信 （证券代码： （受 ） ，捐 。捐赠双方提交的书面捐赠协议与已发布的捐赠 协议一致。 捐赠人承诺： 捐赠证券系本人有权处分的合法财产，本人已遵守《证券法》 《慈善法》等法律法规，按照已发布的捐赠协议履行捐赠义务，确 保本次证券捐赠行为合法有效。 受赠人承诺： 本基金会已遵守《证券法》 《慈善法》《慈善组织信息公开办法》 等法律法规，履行相关受赠程序，确保本次证券捐赠行为合法有效， 按照已发布的捐赠协议使用和管理受赠证券。 捐赠人： 受赠人： 法定代表人（签章）： 日期： 法定代表人（签章）： 日期： 18